Trước tình huống hệ thống y tế HCM sắp ‘quá tải’, cái note này đề nghị một biện pháp cụ thể về phân nhóm và đánh giá nguy cơ những ca có diễn biến xấu, và qua đó quyết định ai cần nhập viện và ai nên cách li tại nhà.

Theo tin này (ngày 18/7) thì TPHCM đã có hơn 28,000 ‘bệnh nhân Covid-19’ [1], và đó là một con số rất lớn. Tại sao? Tại vì, vẫn theo thông tin trên báo, “số ca mắc tại TP.HCM luôn vượt 2.000 ca/ngày, số F0 triệu chứng trở nặng phải thở oxy, thở máy cũng tăng lên.”

Mấu chốt của vấn đề có vẻ là những ca ‘F0 triệu chứng trở nặng‘. Có cần nhập viện tất cả những ca này? Tôi nghĩ không.

Vấn đề là các giới chức y tế không cho biết bao nhiêu người bị nhiễm nhẹ hay không có triệu chứng sau này diễn biến nặng. Họ chỉ nói chung chung là có những ca như thế.

Thật ra, rất nhiều nghiên cứu từ bên Tàu cho thấy số khoảng 15-20% ca nhẹ chuyển sang nặng. Các nghiên cứu này còn chỉ ra những yếu tố nguy cơ giúp bác sĩ có thể nhận dạng những ca nhiễm như thế (tức diễn biến từ nhẹ sang nặng) và tôi đã điểm qua trước đây. Tôi nghĩ nếu Việt Nam chưa có những nghiên cứu như thế thì chúng ta nên sử dụng các nghiên cứu trong y văn.

Phân nhóm, đánh giá, quyết định

Điểm qua y văn, tôi đề nghị một phương án đơn giản (trước mắt) phân nhóm người bị nhiễm, đánh giá nguy cơ diễn biến, và quyết định ai cần nhập viện và ai cần cách li tại nhà. Biểu đồ dưới đây minh hoạ cho đề nghị này:

Bước 1, khi phát hiện một người bị nhiễm (qua PCR) thì cần phân nhóm: nhẹ, trung, hay nặng. “Nhẹ” là sốt, ho, hoặc không triệu chứng. “Trung” là sốt, ho, viêm phổi, không khó thở. “Nặng” là khó thở hoặc/và tỉ số SpO2<93% hay P/F<300 mmHg. Nhóm nhẹ cho cách li tại nhà. Nhóm nặng cho nhập viện đề điều trị.

Bước 2, đánh giá nguy cơ trong nhóm trung bình bằng thang điểm dựa vào tuổi > 65, có bệnh nền (tiểu đường, huyết áp, COPD, bệnh thận, v.v.), thân nhiệt > 38.5, tỉ số neutrophil trên lymphocyte > 3.7, platelet > 155, total bilirubin > 11, albumin > 38, creatinine > 85, và nếu cần creatinine kinase > 104. Nếu tổng số điểm là 15 trở lên, nhập viện. Nếu thấp hơn 15, có thể cách li tại nhà và theo dõi.

Cần nhấn mạnh rằng đây là cách đánh giá nhanh cho bác sĩ không có phương tiện tính toán. Đánh giá chính xác nên dùng biến liên tục và ước tính xác suất diễn biến xấu cụ thể cho mỗi người (còn gọi là personalized assessment), nhưng đây là đề tài khác.

Cách li tại nhà

Cách li ở nhà nhưng vẫn cần theo dõi qua mạng. Y tế địa phương có thể tổ chức một bác sĩ tư vấn online cho mỗi nhóm chừng 20 gia đình có người cách ly. Khi có bệnh nhân trở nặng, bác sĩ này sẽ hỗ trợ họ nhập viện. Mô hình này rất dễ thực hiện và tôi thấy có thể làm ngay tại TP HCM. Khi áp dụng cách này, người dân sẽ không còn lo lắng về việc gọi điện đến đường dây nóng khi cảm thấy cần giúp đỡ mà không gặp được ai hay muốn vào viện mà không gọi được xe cứu thương.

Các giới chức y tế cần công bố cẩm nang hướng dẫn cụ thể người cách li tại nhà và người chăm sóc phát hiện sớm diễn biến xấu. Ở Úc, người ta có cẩm nang hướng dẫn cụ thể cho người chăm sóc người bị nhiễm như không được ra khỏi phòng; cả nhà phải đeo khẩu trang; khử trùng bề mặt bàn ghế và cửa thường xuyên; hướng dẫn người chăm sóc phát hiện dấu hiệu diễn biến xấu.  

Tôi hiểu là môi trường nhà ở các nước phương Tây khác với Việt Nam. Nhưng tôi biết ở Úc người ta vẫn có thể cách li trong các căn hộ mà không phải ‘nhà cao cửa rộng.’

Nếu vẫn tiếp tục đưa tất cả F0 vào bệnh viện thì như báo LĐ viết “sớm muộn sẽ gây áp lực lên hệ thống bệnh viện, khi các bác sĩ phải dàn tải lực lượng để chăm sóc, theo dõi hằng ngày.” [2].

Phải thay đổi chủ trương nhập viện. Nên dùng khoa học để phân nhóm và đánh giá người bị nhiễm hợp lí hơn nhằm bảo toàn hệ thống y tế. Chúng ta không ai muốn thấy hệ thống y tế VN lâm vào tình huống như Nam Dương trong mấy ngày qua.

_____

[1] https://vietnamnet.vn/vn/suc-khoe/hon-28-000-benh-nhan-covid-19-y-te-tp-hcm-co-qua-tai-757109.html

[2] https://laodong.vn/y-te/cach-ly-f0-tai-nha-phan-loai-f0-de-xac-dinh-phuong-an-dieu-tri-cach-ly-929982.ldo

[3] Cách dùng chữ/thuật ngữ hiện nay có thể gây lẫn lộn và hiểu lầm. Chẳng hạn như người định nghĩa “F0 là bệnh nhân được xác định dương tính với Covid-19.” Có 2 điều không đúng với định nghĩa này.

Thứ nhứt, dương tính với SARS-Cov-2, chớ không phải dương tính với Covid-19. Covid-19 là hậu quả (outcome) của SARS-Cov-2, và có thể tạm xem Covid-19 là ‘bệnh’.

Thứ hai, kết quả xét nghiệm PCR dương tính không có nghĩa là người đó thật sự bị nhiễm, bởi vì phương pháp PCR có thể nhận ra những ca dương tính giả (dương tính nhưng không bị nhiễm). Ngay cả kết quả dương tính thật cũng chưa chắc là Covid-19, bởi vì bác sĩ còn phải đánh giá qua triệu chứng nữa.

Do đó, nên dừng gọi hay đề cập F0 là ‘bệnh nhân’. Họ chỉ là những ca nghi bị nhiễm.

[4] Ngoài ra, cũng nên dừng cách nói thậm xưng trong việc kiểm soát dịch. Những chữ mang tính ví von như ‘kịch bản’, ‘toang’, ‘pháo đài’, ‘chỉ huy’, v.v. không giúp gì cho những suy nghĩ cụ thể. Ở đây không có ‘kịch bản’ trên sân khấu, chỉ có ‘tình huống’ dịch mà thôi.

Thông tin về biến thể Delta rất lẫn lộn và gây hoang mang, nhưng nếu chúng ta biết chắt chiu dữ liệu khoa học thì sẽ có cái nhìn bình tĩnh hơn. Điều quan trọng là phải phân biệt giữa ý kiến cá nhân và dữ liệu khoa học.

Báo chí, kể cả báo chí trong nước, có vẻ tô vẽ một bức tranh rất xấu về biến thể delta. Họ đưa tin làm cho chúng ta có cảm giác rằng biến thể delta của con virus Vũ Hán nguy hiểm hơn biến thể alpha. Họ nói rằng biến thể delta có xác suất lây lan cao hơn biến thể alpha. Họ cũng nói rằng biến thể delta nguy hiểm hơn (ý nói nhiều người chết hơn) biến thể alpha. Một chuyên gia trong nước nói “Biến thể mới Delta được đánh giá lây lan mạnh và gây ra nhiều biến chứng nặng …” Nhưng số liệu khoa học thì không hẳn như vậy. Cái note này sẽ giải thích cho các bạn rõ đâu là thực và đâu là hư.

Vì biến thể delta tương đối mới, và xuất hiện nhiều ở Anh, và hiện nay, số ca nhiễm biến thể delta chiếm hơn 95% tổng số ca nhiễm ở Anh. Do đó, Anh là nơi có nhiều nghiên cứu về biến thể delta, và những số liẹu này rất quí báu để chúng ta có cái nhìn khách quan hơn.

Chúng ta nên tham khảo dữ liệu, chớ không nên chỉ đơn thuần nghe các chuyên gia, bất kể họ là ai và đến từ đâu. Số liệu mà tôi ‘chắt chiu’ là từ Public Health England (PHE, giống như Cục Y tế công cộng) được xem là nguồn tham khảo chánh trên thế giới về biến thể delta.

1.  Lây lan cao hơn có nghĩa là gì?

Biến thế delta lây lan cao hơn biến thể alpha. Điều này đúng, nhưng chưa đủ. Giáo sư Stuart Turville (Viện Kirby, Úc) cho biết so với biến thể gốc (alpha), biến thể delta lây nhiễm gấy 2 lần (nguyên văn: “Compared to the original strain, the Delta strain is two times more contagious”) [1].

Nhưng con số ‘gấp 2 lần’ đó nó xuất phát từ đâu. Tôi tìm trong PHE (bảng 5, trang 22) [2] thì thấy như sau:

• Cứ 100 người tiếp xúc với 1 người bị nhiễm biến thể delta thì 11 người (tính trung bình) sẽ bị nhiễm;

• Cứ 100 người tiếp xúc với 1 người bị nhiễm biến thể alpha thì 8 người (tính trung bình) sẽ bị nhiễm;

Như vậy, mức độ khác biệt về lây nhiễm giữa 2 biến thể là 12 – 8 = 4%. Còn nếu tính bằng tỉ số nguy cơ lây nhiễm giữa delta và alpha thì: 12 / 8 = 1.5, tức xác suất lây nhiễm tăng 50%.

Vậy thì con số ‘gấp 2 lần’ mà Giáo sư Turville phát biểu đến từ đâu? Tôi tìm không ra. Hiện nay, chúng ta chỉ có chứng cớ từ PHE là biến thể delta có XÁC SUẤT lây lan cao hơn biến thể alpha chừng 50%.

2. Biến thể delta ít nhập viện hơn alpha?

Tạp chí Scientific American viết (tạm dịch): ‘một nghiên cứu ở Tô Cách Lan công bố trên tập san Lancet phát hiện rằng bệnh nhân bị nhiễm biến thể delta có tỉ suất nhập viện cao hơn biến thể alpha 85%‘ [3]. Báo Vietnamnet cũng dịch đúng như thế ‘tỷ lệ nhập viện của những bệnh nhân nhiễm biến thể Delta cao hơn 85% so với những người nhiễm biến thể Alpha.’ [4]

Nhưng nếu các bạn chịu khó (như tôi) tìm hiểu con số thì thấy một kết quả rất khác, thậm chí ngược lại [5]:

• Trong số 9996 người với biến thể Alpha, có 223 người nhập viện sau 14 ngày bị nhiễm, với tỉ lệ 2.23%;

• Trong số  7723 người với biến thể Delta, có 134 người nhập viện, và tỉ lệ là 1.74%.

• Như vậy, người thuộc nhóm biến thể Delta có tỉ lệ nhập viện thấp hơn nhóm Alpha = 1.74 – 2.23 = -0.49%.

Vậy thì câu hỏi là tại sao tác giả kết luận rằng nhóm Delta có tỉ lệ nhập viện cao hơn nhóm Alpha 85%? Lạ lùng!

Con số tăng 85% là xuất phát từ đâu? Nó xuất phát từ mộ mô hình phân tích gọi là ‘Cox’s proportional hazard model’. Mô hình này lấy thời gian đến khi nhập viện (chớ không phải biến cố nhập viện) làm biến phụ thuộc. Mô hình này rất phức tạp và dựa vào giả định là ở bất cứ thời điểm nào sự khác biệt tương đối giữa 2 nhóm là bất biến (gọi là ‘proportionality assumption’). Rất nhiều tác giả đã sai chết người vì giả định này.

Trong thực tế, như chúng ta thấy sự khác biệt về tỉ lệ nhập viện giữa hai nhóm chỉ 0.49%. Hay nếu tính bằng tỉ số thì 1.74 / 2.23 = 0.78, giảm 22%.

Tại sao con số ‘thật’ là giảm 22%, mà con số mô hình là tăng 85%? Tôi chỉ có thể đoán là mô hình có thể đã vi phạm giả định về proportionality. Vì nếu mô hình đúng (không vi phạm giả định) thì kết quả phải rất gần với 0.78, chớ không thể là 1.85.

Tóm lại, người nhiễm biến thể delta có nguy cơ nhập viện thấp — nhưng nếu nhập viện thì họ nhập viện sớm — hơn nhóm alpha.

3.  Biến thể delta có nguy cơ tử vong thấp hơn alpha

Tỉ lệ tử vong là chỉ số quan trọng nhứt, có ý nghĩa nhứt để đánh giá mức độ nguy hiểm của một biến thể virus. Virus có thể lây lan nhiều/cao, nhưng nếu không ‘giết chết’ nhiều người thì vẫn được xem là nguy hiểm thấp.

Số liệu từ PHE cho thấy tỉ lệ tử vong (sau 28 ngày theo dõi) ở người bị nhiễm biến thể alpha là 2%. Con số này cho biến thể delta là 0.3% [2].

Vẫn số liệu từ PHE cho thấy tỉ lệ nhập viện cấp cứu ở người bị nhiễm biến thể delta (0.8%) thấp hơn người bị nhiễm biến thể alpha (1.9%) [2].

Tóm lại:

Những dữ liệu quan sát thực tế ở Anh cho thấy biến thể delta đang là ‘thủ phạm’ chánh (chiếm hơn 95%) các ca lây nhiễm mới ở Anh và có lẽ nhiều nơi trên thế giới. Biến thể delta có xác suất lây lan cao hơn biến thể alpha khoảng 0.5% (khác biệt giữa 2.2% và 1.7%). Tuy nhiên, nguy cơ tử vong ở người bị nhiễm biến thể delta thấp hơn so với biến thể alpha (khác biệt giữa 0.3% và 2%). Nguy cơ nhập viện cấp cứu ở người bị nhiễm biến thể delta cũng thấp hơn biến thể alpha (0.8% và 1.9%).

Do đó, những phát biểu trên báo chí như biến thể delta gây ra nhiều biến chứng nặng và nguy hiểm có lẽ chỉ là ý kiến cá nhân, chớ không dựa vào khoa học. Còn những phát biểu như biến thể delta là ‘mối đe dọa lớn nhất’ (ông Fauci) thì chỉ là một cách nói định tính, vì nó không có gì để minh chứng cho câu đó. ‘Đe doạ lớn’ có nghĩa là gì?

Bài học tôi muốn nói với các bạn là nên cân nhắc trước những phát biểu quá khẳng định (như ‘chúng tôi biết chắc chắn vì chúng tôi là chuyên gia’) mà không kèm theo dữ liệu thì chỉ nên xem là ý kiến cá nhân. Và, trong y học thực chứng, ý kiến cá nhân có giá trị khoa học thấp nhứt.

______

[1] https://www.abc.net.au/news/2021-07-02/delta-coronavirus-variant-symptoms-vaccines-spread/100255804

[2] https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1001359/Variants_of_Concern_VOC_Technical_Briefing_16.pdf

[3] https://www.scientificamerican.com/article/how-dangerous-is-the-delta-variant-and-will-it-cause-a-covid-surge-in-the-u-s

“A study in Scotland, published in the Lancet, found the hospitalization rate of patients with that variant was about 85 percent higher than that of people with the Alpha variant.”

[4] https://vietnamnet.vn/vn/suc-khoe/bien-the-delta-da-lay-lan-sang-gan-100-nuoc-751962.html

[5] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01358-1/fulltext

Đó là tin mới nhứt (chừng 1 giờ trước) do Chánh phủ Úc tuyên bố. Xin nhấn mạnh là ‘biếu’, chớ không có điều kiện gì cả. ‘Lúc khó khăn mới biết ai là bạn, lúc hoạn nạn mới hiểu bạn là ai‘.

Úc là một trong những nước có licence sản xuất vaccine AstraZeneca (AZ). Công ti sinh học CSL nổi tiếng của Úc (trị giá hơn 130 tỉ đôla) đã thương lượng với AZ để sản xuất vaccine AZ. Công ti này cũng đã từng có kinh nghiệm lâu năm trong sản xuất các vaccine khác. Chánh phủ Úc đặt CSL sản xuất 50 triệu liều vaccine AZ. Công ti cho biết dây chuyền sản xuất phải chạy 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần, và 52 tuần trong năm.

Hoá ra, số vaccine sản xuất cộng với vaccine mua từ Mĩ (Pfizer và Moderna) làm cho Úc dư thừa vaccine. Thế là hồi tháng 6, báo chí hỏi ông thủ tướng là làm gì với lượng vaccine dư thừa? Ổng nói là sẽ biếu tặng cho các nước láng giềng 20 triệu liều. Việt Nam là một trong những nước láng giềng được ưu tiên. Tuyên bố chiều hôm nay chính là một kết quả của lời hứa

Lượng vaccine mà Úc tặng Việt Nam trị giá chừng 30 triệu USD. Đó là tiền thuế của dân Úc, kể cả 300 ngàn người Việt ở đây. Vì là biếu tặng, tôi tin rằng Úc sẽ không ‘hỗn hào’ như Tàu là đòi phải chích cho ai. Nếu Úc đòi điều đó, tôi có lẽ là người đầu tiên viết thư phàn nàn đến ông thủ tướng. Giúp người là từ cái tâm, chớ không đòi hỏi phải cảm ơn.

Dĩ nhiên, Việt Nam còn nhận quà biếu 2 triệu liều vaccine từ Mĩ và 2 triệu (nay là 3 triệu) liều từ Nhật. Như ông bà mình hay nói, ‘Lúc khó khăn mới biết ai là bạn, lúc hoạn nạn mới hiểu bạn là ai‘, thời gian này tưởng đã đủ để Việt Nam biết ai là bạn tốt và ai là… {à, mà thôi}.

________

TB: Mỗi chúng ta có góp một phần nhỏ trong tầm tay của mình để vận động Úc biếu thêm vaccine cho Việt Nam. Tôi đã làm phần của tôi, và tôi nghĩ các bạn nào quan tâm cũng có thể viết thư đến Bộ trưởng Dan Tehan và Thủ tướng Scott Morrison để khuyên họ nên làm theo Nhật, tức là tăng số vaccine tặng cho Việt Nam.

Đây là một lá thư các bạn có thể viết. Lá thư này tôi soạn cho người ở VN:

The Honorable Scott Morrison MP
Priminer Minister
The Honorable Dan Tehan MP
Minister for Trade, Tourism and Investment
House of Representatives

Dear Prime Minister Morrison:
Dear Minister Tehan:

I am so grateful to the Australian Government for donating 1.5 million doses of AstraZeneca vaccine to Vietnam. However, I consider that the Government can donate more doses (say, 3 million), because Vietnam is experiencing a new worsening Covid-19 outbreak that affects thousands of people daily.

Please allow me to have a few words of self introduction. My name is XXX, and I am a XXX (nghề nghiệp). I currently work for (tên tổ chức / cơ quan) as a (chức vụ). (Nếu có liên quan với Úc — học hành, làm việc, du khách, blah blah — thì thêm 1-2 câu cho ‘êm’). I live in Saigon (Ho Chi Minh City).

Vietnam has been considered successful in the control of the Covid-19 pandemic until last month. Indeed, since July, Vietnam has faced a new mysterious wave of Covid-19 outbreak, with daily counts being ~1000 cases. Most of the new cases are found in Ho Chi Minh City. The country’s number 1 economic engine is now becoming the country’s number 1 hotspot, accounting for almost 50% of the national incidence statistics.

It is even more worrisome that the new virus variant is a hybrid of the Indian and UK variants that are highly contagious. Health care workers in Ho Chi Minh City have been working very hard to contain the outbreak. It is now recognised that temporary lockdown and large scale vaccination are few measures that can be applied to prevent further outbreaks.

However, at present, Vietnam lacks the capacity to produce vaccine. The country’s vaccine stockpile is largely dependent on the supply of vaccines from overseas sources. So far, the US government has donated 2 million doses of Moderna vaccine, and the Japanese Government has donated 2 million doses of AstraZeneca vaccine to Vietnam. The donation of 1.5 million AstraZeneca vaccine doses from Australia to Vietnam is a very meaningful contribution, and to which I am forever grateful.

However, as you can see, even with the addition of the Australian donation, Vietnam has accumulated only 7.5 million doses. At present, less than 4% of the entire Vietnamese population have received a first dose, and only 0.2% have received both doses. Until now (13/7), approximately 10% of Ho Chi Minh City’s population have been vaccinated with a first dose, and only 0.6% have been given both doses. The City is desperately looking for help from countries such as the United States, Australia and Japan.

The Japanese Government has realised the seriousness of the outbreak, and is now increasing their donation to 3 million doses. I strongly believe that your Government can match the Japanese Government’s commitment: Australian should consider donate at least 2 million, if not 5 million, doses of vaccine to Vietnam.

I am therefore writing to plea for more vaccine support from Australia to Vietnam, especially to Ho Chi Minh City. In the past, Australia has given us the My Thuan Bridge that is now the most powerful symbol of our friendship. You can now enhance that symbol by donating more doses of vaccine to Vietnam. We, Vietnamese, have the saying, ‘hard times will always reveal true friends’, and Australia is our true and caring friend.

I sincerely thank you for considering my plea. I look forward to hearing from you.

Yours sincerely,

Bức cartoon trên thấy hay hay. Một bên là đình đám cám ơn (nhưng hoá ra là họ yêu cầu chích cho công dân họ), còn một bên thì chẳng kèn trống gì, chỉ đơn giản một kiện hàng COVAX là xong. Tôi không thấy bức hình đình đám nào ở phi trường khi Mĩ tặng vaccine cho Việt Nam. Làm vì thực chất khác với làm vì đóng tuồng là ở đây. Nhưng hình này làm cho nhiều người thân China ở Việt Nam rất tức tối.

Cái câu “Thanks the Government and People of China for donation of Covid-19 vaccine” (Cám ơn Chánh phủ và Dân Trung Hoa đã tặng vaccine Covid-19) thật khó hiểu và mỉa mai. Đâu phải ‘tặng‘ gì ở đây. Sự thật là China đưa vaccine cho Việt Nam và yêu cầu phía Việt Nam phải chích cho công dân của họ. Họ chuyển 500,000 liều đó với một danh sách công dân của họ cần chích và những điều kiện cụ thể, kể cả phải có thông dịch viên! Nói cách khác, Việt Nam chỉ làm không công cho China, nhưng phải trương cái biểu ngữ ‘cám ơn China’!