Vấn đề xét nghiệm đại trà

Đối với nhiều người ngoài ngành y, câu chuyện rất đơn giản: xét nghiệm toàn bộ dân số, phát hiện người bị nhiễm, điều trị và giảm tải hệ thống y tế. Nhưng câu chuyện đằng sau của xét nghiệm đại trà không hề đơn giản như vậy, mà có thể gây ra lãng phí lớn cho dân chúng. Cần phải suy nghĩ một chiến lược khác.

Vấn đề của xét nghiệm đại trà có thể tóm tắt như sau: (1) dương tính giả và âm tính giả; (2) chi phí khá lớn để phát hiện 1 ca; và (3) hệ quả sau xét nghiệm. Chúng ta sẽ bàn qua từng vấn đề dưới đây để thấy ‘bức tranh’ chung về xét nghiệm.

1.  Dương tính giả và âm tính giả

Cho đến nay thì chắc đa số chúng ta đều biết rằng không có xét nghiệm nào là hoàn hảo cả, hiểu theo nghĩa chính xác 100%. Xét nghiệm PCR được xem là ‘chuẩn vàng’, nhưng vẫn có sai sót. Có hai sai sót chánh (xem bảng số liệu tóm tắt):

May be an image of text that says 'Độ nhạy, đặc hiệu, tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả của các phương pháp xét nghiệm nCov Xét nghiệm Độ nhạy (sensitivity) Độ đặc hiệu (specificity) RT-PCR1,2 0.87 Xác suất dương tính giả Xác suất âm tính giả 0.95 Kháng nguyên Roche3 Tisákhadĩ +ve 0.02-0.07 0.13 (0.09- 0.19) 0.49 Abbott3 17 1.00 0.45 MEDsan3 0.00 1.00 0.46 0.51 Siemens3 0.00 0.97 490 0.55 0.55 0.03 1.00 450 0.54 0.00 13 and Kessel. 3Olearo al.a 2021;137: 104782 Tỉs khả dương tính độ nhạy/ dương tính giả 0.45 550'
  • Người thật sự không bị nhiễm, nhưng xét nghiệm cho ra kết quả dương tính. Đây là trường hợp ‘dương tính giả‘. Các xét nghiệm PCR thuờng có tỉ lệ dương tính giả khoảng 5% (trung bình), nhưng xét nghiệm nhanh [dựa vào kháng nguyên] thì dương tính giả chỉ chừng 1%. 
  • Người thật sự bị nhiễm, nhưng xét nghiệm cho ra kết quả âm tính. Đây là trường hợp ‘âm tính giả‘. Các xét nghiệm PCR thuờng có tỉ lệ âm tính giả khoảng 13% (trung bình), còn xét nghiệm nhanh thì rất cao, có thể lên đến 50%.

Điều này dẫn đến khó khăn cho một cá nhân là nếu họ nhận được kết quả dương tính thì chưa chắc họ bị nhiễm, vì có thể chỉ là dương tính giả. Có nhiều lí do tại sao dương tính giả, kể cả lí do con virus đã ‘chết’ nhưng vì PCR rất nhạy nên vẫn phát hiện nó!

2.  Bao nhiêu người bị nhiễm?

Có cách nào định lượng sai sót dương tính giả và âm tính giả trong cộng đồng không? Câu trả lời là có, nhưng với một giả định. Giả định về số ca nhiễm thật sự trong cộng đồng. Cho đến nay, không ai biết được bao nhiêu người trong cộng đồng bị nhiễm, nhưng chắc chắn con số đó cao hơn con số chúng ta phát hiện.

OK, vậy ước tính có bao nhiêu người bị nhiễm trong cộng đồng? Theo một phân tích mà tôi ‘favorite’ (vì họ dùng phương pháp tốt), thì số người bị nhiễm trong cộng đồng Âu châu dao động từ 2.6% đến 16.1%, và tính trung bình là 6.2% (làm chẵn 6%) [1]. Rất cao.

Giản đồ dưới đây minh hoạ cho một chương trình xét nghiệm trên 10 triệu người. Với dân số 10 triệu người, chúng ta kì vọng sẽ có 600,000 người bị nhiễm (với giả định tỉ lệ nhiễm là 6% như y văn). Phương pháp PCR có độ nhạy 87% sẽ giúp chúng ta phát hiện 522,000 người dương tính, tức là chúng ta bỏ sót 78,000 người (âm tính giả). Với độ đặc hiệu 95%, PCR sẽ cho ra 5% dương tính giả, tương đương với 470,000 người.

Như vậy, PCR sẽ cho ra 522,000 + 470,000 = 992,000 người có kết quả dương tính. Nhưng trong số này chỉ có 522,000 là đúng (bị nhiễm). Nói cách khác, cứ 100 người có kết quả dương tính, thì chỉ có 53 người là thật sự bị nhiễm, còn lại 47 người là kết quả sai.

May be an image of text that says '10 triệu người Số người báị nhiễm: 600,000 Số người không bi nhiễm: 9,400,000 Dương tính 522,000 Âm tính 78,000 Dương tính 470,000 Âm tính 8,930,000 Giả đ»nh: tỉ lệ nhiễm trong cộng đồng là 6%; độ nhạy là 87%; độ đặc hiệu 95%. Xác suất bị nhiễm nếu có kết quả dương tính 522 53% 522+470 Xác suất không bị nhiễm nếu có kết quả âm tính 8930+78 8930 99%'

3.  Chi phí cho cộng đồng 

Những tính toán đơn giản trên dẫn đến câu hỏi: cộng đồng sẽ tốn bao nhiêu tiền để phát hiện 1 ca nhiễm?

Theo báo chí thì chi phí xét nghiệm PCR là khoảng 734.000 đồng/mẫu xét nghiệm [2]. Nhưng nếu làm số nhiều thì chi phí chắc thấp hơn. Chúng ta thử tính dựa vào chi phí 500,000 đồng / mẫu hay 25 USD.

Bởi vì xét nghiệm đại trà phải làm trên 10 triệu người (quần thể giả định), nên tổng chi phí là 10 triệu x 25 = 250 triệu USD.

Với 25 triệu USD, chúng ta phát hiện 522,000 ca dương tính thật. Như vậy chi phí để phát hiện 1 ca là 479 USD, hay 9.58 triệu đồng. Tức là, người dân phải chi ra gần 10 triệu đồng chỉ để phát hiện 1 ca dương tính thật!

4.  Sau xét nghiệm

Nhưng dĩ nhiên câu chuyện không dừng ở đó. Sau xét nghiệm dương tính lại có thể phải xét nghiệm tiếp để chắc ăn, bởi vì xét nghiệm đầu có thể chưa chính xác. Có người phải làm xét nghiệm cả 3 lần để xác định. Do đó, chi phí cộng đồng lớn hơn nhiều so với con 250 triệu USD.

Cái giả định đằng sau là những người dương tính và xác định bị nhiễm cần được điều trị. Chương trình phát hiện 522,000 ca nhiễm, vậy câu hỏi đặt ra là hệ thống y tế có thể kham nổi con số này?

Tuy nhiên, tỉ lệ ca nặng cần nhập viện có lẽ là 20%. Hai chục phần trăm của 522,000 ca là 104,400 ca cần nhập viện. Vẫn là một con số khá lớn cho hệ thống y tế.

5.  Một chiến lược khác

Những tính toán trên cho thấy xét nghiệm đại trà rất tốn kém và không phải là một ‘good idea’. Cần phải suy nghĩ một chiến lược khác, và tôi gọi là chiến lược ‘focused testing’. Theo cách làm này, chỉ nên xét nghiệm những người mà kết quả sẽ chính xác hơn và cái ‘diagnostic yield’ cao hơn. Cần nói thêm rằng các phương pháp xét nghiệm, ngay cả xét nghiệm kháng nguyên, có độ chính xác cao ở những người có triệu chứng (nhưng ở người không có triệu chứng thì độ chính xác kém). Do đó, tôi nghĩ chỉ xét nghiệm những ai:

  • có triệu chứng — bất kể người đó đã tiêm hay chưa tiêm vaccine. “Triệu chứng” ở đây là bao gồm ho, khó thở, mệt mỏi, đau cơ, nhức đầu, mất vị giác, đau cổ họng, ỏi mửa, tiêu chảy, v.v.
  • có tiếp xúc với người bị nhiễm: đây là những người có nguy cơ cao, nên xét nghiệm những người này có hiệu quả hơn;

Chúng ta có thể giả định rằng số người đáp ứng hai tiêu chuẩn trên chiếm khoảng 10% dân số giả định, tức khoảng 1 triệu người. Do đó, tập trung vào các nhóm này sẽ giúp giảm gánh nặng về chi phí cho cộng đồng mà còn giúp gia tăng hiệu quả của tầm soát.

Thật ra, những bàn luận trên đây trở thành vô nghĩa khi biến thể Delta hiện diện. Biến thể Delta có hệ số lây lan lên đến 6-7, thì từ ý tưởng miễn dịch cộng đồng đến xét nghiệm đều vô nghĩa. Nói như Giáo sư Andrew Pollard (người sáng chế vaccine AstraZeneca) thì xét nghiệm đại trà đối với biến thể Delta là vô nghĩa [3] và không có cách gì để ngăn chận con virus này trong cộng đồng. Chúng ta phải chấp nhận và điều chỉnh để sống chung với nó thôi.

____

[1] https://royalsocietypublishing.org/doi/10.1098/rsos.200909

[2] https://tuoitre.vn/gia-mot-lan-xet-nghiem-covid-19-theo-quy-dinh-moi-la-bao-nhieu-20210707131112783.htm

[3] https://www.telegraph.co.uk/news/2021/08/10/delta-variant-has-wrecked-hopes-herd-immunity-warn-scientists

7 thoughts on “Vấn đề xét nghiệm đại trà”

  1. Em ở tỉnh, tính tới bây giờ là đã lần thứ 9 em lấy mẫu rồi. Vì họ đến tận nhà để lấy mẫu. Nhưng vaccine thì chưa dc tiêm.

    Like

  2. Phân tích xác đáng của thầy Tuấn.
    Cho tới nay nhiều quốc gia xem việc áp dụng phong tỏa là phương pháp hiệu quả nhất để ngăn chặn số ca nhiễm covid, VN cũng không nằm trong ngoại lệ.
    Tôi tin rằng các nước tiên tiến họ hẳn không thiếu những chuyên gia phân tích, thống kê dịch tễ học, kinh tế học và cố vấn cho chính phủ của họ và đánh đổi giữa lockdown với kinh tế, xã hội (như những bài thầy có viết trước đây). Và họ chọn cách lockdown. Báo cũng chỉ mới đưa tin hôm qua rằng biến thể denta buộc New Zealand và Australia cần “nghĩ” lại chiến lược “Zero Covid”. Dịch covid tới nay 20 tháng mà, chỉ khi anh bạn delta xuất hiện mới dẫn đến việc họ “rethink”. Lâu hay mau trước khi có “action” thì hãy cùng chờ xem.
    Có bàn gi đi nữa thì thực tế hiện hữu rằng VN kiên quyết với cách làm trên – quân đội đã vào cuộc.Liệu có trông mong gì khi sau 15/09 biện pháp “AODOND” không có tác dụng?
    Hãy chuẩn bị tình cảnh xấu hơn – ngay cả người còn tiền tiết kiệm cũng bị đói trong đợt “AODOND” này. Bụng đói mà còn bị “tra tấn thính giác” ngay khi có đóng cửa nhạc nhẻo cứ sập xình vào tai cả ngày.

    Like

  3. Theo quan điểm của em, chừng nào họ còn coi dịch như “kẻ thù” thì thời gian đó chỉ nhận thêm thiệt hại. Vì sao vậy? “kẻ thù” này lẩn khuất mọi nơi, vô hình và dai dẳng, “chống dịch như chống giặc” sẽ dẫn đến các biện pháp chống dịch cực đoan, cảm tính. “Giặc” trốn vào người, nên con người lại thành “giặc”, phải theo dõi, phong tỏa, cách ly,…gây tốn kém tiền bạc và suy yếu sức khỏe cộng đồng. Phong tỏa để làm gì khi trước ngày có tin phong tỏa, người ta tụ tập như nêm mua lương thực, thuốc men dự trữ? Xét nghiệm đại trà để làm gì, khi người đến tập trung kín cả khu vực xét nghiệm? Giãn cách xã hội để làm gì, khi các điểm cách ly tập trung luôn luôn quá tải?…
    Mặt khác, việc phong tỏa dài ngày được chứng minh là có nhiều tác động phụ tiêu cực. Ở các nước phát triển, nơi người dân được cho tiền để ở nhà, số người trầm cảm, nghiện ngập, tự tử đều tăng đột biến. Ở Nhật, số người chết vì tự tử trong thời gian phong tỏa cao hơn cả số người chết vì virus. Bởi thế G7 đang dần chuyển hướng sang các biện pháp “sống chung với lũ” để cân bằng cả sức khỏe cộng đồng lẫn phát triển kinh tế, thay vì các biện pháp chống dịch cực đoan. Trường hợp VN, vấn đề trên càng trở nên tệ hại vì người dân thiệt mạng không chỉ do sự yếu kém của y tế cộng đồng, mà còn vì sức khỏe suy kiệt do mạng lưới cung cấp nhu yếu phẩm bị gián đoạn. Gián đoạn do sự tổ chức không đồng bộ giữa các địa phương, các văn bản chỉ đạo bất ngờ, phương pháp áp dụng máy móc, và những tiêu cực trong lực lượng hỗ trợ chống dịch. Điều này giải thích tại sao khi dịch bùng phát trên diện rộng, tỷ lệ và số lượng tử vong ở VN trong vài tháng tăng cao bất thường so với nhiều quốc gia trước đây được coi là những nơi chống dịch kém, bất kể họ ít áp dụng các biện pháp chống dịch ngặt nghèo.
    Thật sự không ai có thể tưởng tượng sau nhiều năm xóa đói giảm nghèo, đường phố VN lại xuất hiện những người xin cơm, thay vì xin tiền.

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s