hiệu quả phong toả – Tuan V. Nguyen AM

Mấy hôm nay, báo chí nước ngoài [1-3] hay hỏi tôi câu hỏi trên (tại sao phong toả ở TPHCM không có hiệu quả), và tôi cũng chỉ có thể giải thích qua 3 giả thuyết liên quan đến thời gian và bối cảnh.

Xét dưới bất cứ góc độ nào thì chánh sách phong toả TPHCM đã không đạt mục tiêu. Số ca nhiễm vẫn tăng và chưa có xu hướng giảm. Tỉ lệ tử vong tăng vượt mốc (gấp 2 lần) trung bình trên thế giới. Tất cả các dự báo đều sai thảm hại. Kinh tế bị ảnh hưởng trầm trọng, doanh nghiệp bỏ đi. Quan trọng hơn là cảnh dân đói khát đã xuất hiện. Thành ra, nói cách gì thì nói, phong toả đã không thành công.

Một người xin ăn trên đường phố TPHCM trong thời gian phong tỏa. Ảnh của Bs Phan Xuân Trung chụp trong lúc đi khám bệnh.

1. Tại sao phong toả không đem lại hiệu quả?

Hiện nay thì chưa ai phân tích vấn đề đến nơi đến chốn vì còn quá thiếu dữ liệu. Tôi nghĩ đến 2 giả thuyết: thời gian phong toả và đặc điểm dân số của Thành phố.

Giả thuyết thứ nhứt là biện pháp phong toả áp dụng hơi trễ. Khi chánh sách phong toả được ban hành thì số ca nhiễm hàng ngày ở TPHCM đã đạt con số 464 một ngày, tăng gấp 2 so với những người trước đó. Điều này có nghĩa là dịch đã ‘bén rễ’, và lúc đó thì phong toả ít có tác dụng.

Đa số các phân tích mô hình mà tôi đọc được đều chứng minh rằng nếu áp dụng phong toả ngay sau khi dịch phát sanh thì mới có hiệu quả. Các phân tích đó còn chỉ ra rằng phong toả chỉ nên ngắn, chớ nếu kéo dài thì tác dụng cũng sẽ suy giảm theo thời gian (còn gọi là hiện tượng ‘lockdown fatigue’).

Giả thuyết thứ hai là đặc điểm dân cư ở TPHCM. Chúng ta biết rằng HCM có mật độ dân số khá cao, và một phần lớn cư dân sống trong các con hẻm chật chội. Một phần lớn cư dân có thu nhập thấp và họ sống nhờ đồng lương hàng tuần hay hàng tháng. Đây chính là những nhóm người ‘yếu ớt’ nhứt, hiểu theo nghĩa dễ bị bệnh và khi bị thì chịu hậu quả nặng nề.

Kinh nghiệm về phong toả ở các nước nghèo (như bên Phi châu) [4] cho thấy ở những nơi mà mật độ dân số cao và thiếu điều kiện vệ sinh, thì phong toả chẳng đem lại hiệu quả nào cả. Tình hình ở Nam Phi đúng như dự báo: sau vài tháng phong toả, số ca nhiễm và số ca tử vong vẫn tăng. Điều lạ lùng là sau khi phong toả thì số ca tử vong có vẻ giảm.

Giả thuyết thư ba là biến thể Delta. Chắc chắn biến thể này đã xuất hiện ở Việt Nam. Với hệ số lây lan rất cao (6-7), và khi con virus đã vào một gia đình thì xác suất cao là toàn bộ gia đình đều bị nhiễm. (Trước đây, thì chỉ khoảng 1/3 gia đình bị nhiễm). Biến thể Delta có thời gian ủ bệnh khá ngắn, và điều này làm cho việc truy vất hoặc ‘xét nghiệm thần tốc’ không có hiệu quả gì nhiều, vì trước khi phát hiện thì nó đã lây lan sang cho người khác.

Do đó, tôi nghĩ 3 yếu tố trên (thời gian phong toả và đặc điểm cư dân) có thể giải thích tại sao phong toả không đem lại hiệu quả.

2. Phong toả = lựa chọn

Khi quyết định phong toả thì tức là chúng ta đã làm một lựa chọn. Lựa chọn là cứu người bị nhiễm covid và (gián tiếp) hi sinh những người với bệnh khác. Đó là những bệnh mãn tính như tiểu đường, tiêm mạch, ung thư, thận, xương khớp, miễn dịch, v.v.

Chúng ta hay nói đến con số hơn 10,000 người tử vong ở TPHCM trong trận dịch này, nhưng chưa ai biết bao nhiêu là chết VÌ covid và bao nhiêu là chết VỚI covid. Tôi có lí do để tin rằng đa số là chết với covid.

Tại sao tôi tin vậy? Tại vì nhìn vào con số tử vong (xem hình), tôi thấy 35% tổng số ca tử vong là ở người dưới 60 tuổi. Ba mươi lăm phần trăm. (Xin ghi thêm rằng ở Úc này số người chết dưới 60 tuổi chỉ chiếm chừng 1%). Con số 35% nhiều người chết ở tuổi dưới 60 nói lên rằng họ có lẽ chết vì các bệnh lí đi kèm hơn là vì virus. Khi phong toả, chúng ta đã ‘hi sinh’ họ.

Phân bố số ca tử vong liên quan đến covid theo độ tuổi ở TPHCM. Chú ý: trên 35% tổng số ca tử vong covid là dưới 60 tuổi.

3. Phải làm gì?

Nếu đã xác định phong toả không đem lại hiệu quả thì phải nghĩ đến dỡ bỏ chánh sách phong toả. Nếu theo WHO thì số ca nhiễm phải được kiểm soát (hiểu theo nghĩa giảm suốt 14 ngày), hệ thống y tế sẵn sàng, v.v. Nhưng có cần theo WHO không? Tôi nghĩ không, vì những tiêu chuẩn họ đề ra là chung cho thế giới, còn áp dụng cho từng nơi thì tuỳ thuộc vào điều kiện nơi đó. Vả lại, mấy tiêu chuẩn của WHO lạc hậu trong tình huống đã có vaccine.

Vaccine mới là chìa khoá thoát phong toả. Số ca dương tính không phải và không nên là tiêu chuẩn thoát phong toả. Ở TPHCM, số người trên 18 tuổi được tiêm 1 liều đã khá cao (trên 90%?) và số được tiêm đủ 2 liều cũng đã gần 50% (?). Tôi nghĩ đó là tiêu chuẩn để thoát phong toả. Thoát theo lộ trình 4 bước mà tôi phác hoạ hôm trước [5].

____

[1] https://asiatimes.com/2021/09/counting-the-cost-of-vietnams-covid-meltdown

Counting the cost of Vietnam’s Covid meltdown

[2] https://asia.nikkei.com/Spotlight/Coronavirus/Vietnam-s-Ho-Chi-Minh-City-has-highest-COVID-death-rate-in-region

Vietnam’s Ho Chi Minh City has highest COVID death rate in region

[3] https://asia.nikkei.com/Spotlight/Coronavirus/Vietnam-vows-to-curb-COVID-in-Ho-Chi-Minh-City-as-deaths-spike

Vietnam vows to curb COVID in Ho Chi Minh City as deaths spike

[4] https://www.globalepidemiology.com/article/S2590-1133(20)30018-3/fulltext

[5] Có người quan tâm chánh đáng rằng nếu ngưng phong toả thì thành phố sẽ ‘toang’. Tôi không thích cách dùng chữ mù mờ đó (‘toang’ là gì? là sao?) Phải suy nghĩ cụ thể hơn là ‘toang’ chung chung. Có thể đoán trước rằng sau khi thoát phong tỏa số ca có thể sẽ tăng, nhưng số ca nhập viện thì giảm. Thử tưởng tượng có 10,000 ca dương tính, và trong số này có 1500 ca cần nhập viện lúc phong toả, nhưng sau vaccine thì chỉ còn 300 ca (do hiệu quả vaccine giảm nhập viện 80%). Chúng ta có thể mô hình như thế cho mỗi ngày. Tuy nhiên, để mô hình đàng hoàng thì cần dữ liệu về số ca nhập viện trong thời gian phong toả.

Tỉ suất tử vong ở Thụy Điển qua các trận dịch từ 1860 đến nay. Những điểm màu đỏ là khi dịch xảy ra. Tác giả kết luận rằng tỉ lệ tử vong của dịch SARS-Cov-2 tương đương với các trận dịch cúm mùa, nhưng đây là trận dịch nguy hiểm nhứt kể từ trận dịch Tây Ban Nha.

Thuỵ Điển là một trường hợp rất đặc biệt đối với dịch Covid: không có chánh sách phong toả. Chính vì thế mà Thuỵ Điển là trường hợp gây ra rất nhiều tranh cãi về hiệu quả của phong toả trong giới y tế và chánh trị. Vậy tỉ lệ tử vong ở Thuỵ Điển ra sao?

Nếu các bạn hỏi google rằng Thuỵ Điển đã thành công hay thất bại trong chiến lược kiểm soát dịch Vũ Hán, thì tuyệt đại đa số sẽ gặp những bài cho rằng Thụy Điển đã thất bại. Những người chỉ trích Thụy Điển xuất phát từ giới y tế, kinh tế, và chánh trị. Người thì cho rằng con số tử vong ở Thuỵ Điển tăng quá cao (nhưng không thấy con số), kẻ cho rằng chánh sách Thuỵ Điển đang theo đuổi chẳng khác gì … diệt chủng. Rất ư là nặng nề. Và, cảm tính nữa. Đọc qua những ý kiến và quan điểm của phe theo chánh sách phong toả bạn sẽ thấy hình như đó là một dàn đồng ca, chớ ít có nghị luận. Dàn đồng ca này cũng hiện diện ngay trong các tập san y khoa, thậm chí tập san lừng danh.

Nhưng không phải ai cũng theo chánh sách phong toả. Vẫn có những người không hẳn dám ủng hộ Thuỵ Điển một cách trực tiếp, nhưng họ biện luận ủng hộ một cách gián tiếp. Họ dùng mô hình dịch tễ học, họ trình bày những dữ liệu khoa học cho thấy tỉ lệ tử vong ở Thuỵ Điển chẳng khác gì so với những nước bị phong toả. Nhưng những người này không nhiều, và họ cũng khó có được cơ hội để trình bày quan điểm vì như tôi nói trước đây khoa học trong thời dịch bệnh này đã bị kiểm duyệt và tự kiểm duyệt.

Chỉ số ‘Tử vong bội’

Câu hỏi quan trọng là dựa vào chỉ tiêu gì để nói phong toả (hay một can thiệp qui mô cộng đồng) có hiệu quả hay không có hiệu quả? Nhiều người nghĩ ngay đến số ca lây nhiễm là chỉ tiêu chánh, và theo đó, nếu số ca nhiễm tiếp tục tăng trong thời gian phong toả thì coi như chánh sách đó không có hiệu quả. Nhưng vấn đề là đa số ca nhiễm là nhẹ, nên dự vào chỉ tiêu đó có thể không khách quan.

Một chỉ tiêu khác là số ca tử vong và số ca nhập viện. Số ca tử vong không chỉ đơn giản là bao nhiêu ca, mà phải so sánh với mức độ ‘kì vọng’. Lí do là như sau: nếu không có dịch covid thì người ta vẫn chết, và nguyên nhân tử vong có thể là thường do các bệnh lí không lây (bệnh mãn tính). Do đó, người ta lấy con số tử vong quan sát được trong một thời gian (tạm chí hiệu O) chia cho con số tử vong kì vọng (hay con số tử vong bình thường, tạm gọi là E). Nếu tỉ số này R = O / E bằng 1 thì dịch không có ảnh hưởng đến tử vong; nếu R > 1 thì dịch có ảnh hưởng đến tử vong. Trong dịch tễ học, chỉ số R gọi là ‘excess death’ (tạm dịch là ‘Tử vong bội’). Nói thì dễ, nhưng mô hình thì không dễ chút nào.

Do đó, khi nói đến hiệu quả của phong toả hay bất cứ biện pháp can thiệp y tế cộng đồng nào, chúng ta phải đòi hỏi cho được con số R hay ‘excess death’. Không có con số đó thì tất cả chỉ là ý kiến cá nhân hay nói chuyện tầm phào thôi.

Hiệu quả của phong toả?

Gần đây, đã có một nghiên cứu sử dụng chỉ số R [1] để đánh giá chánh sách không phong toả của Thuỵ Điển. Nghiên cứu này thú vị vì tác giả so sánh tỉ lệ tử vong và R theo thời gian, tính từ đầu thế kỉ 20 đến nay. Trong thời gian đó, Thuỵ Điển đã trải qua 15 trận dịch như 1889 (Dịch Cúm Nga), 1918 (Dịch Cúm Tây Ban Nha), 1922, 1927, 2931, …, đến 2020 (dịch Vũ Hán).

Cứ mỗi lần có dịch như thế thì số ca tử vong tăng cao (còn gọi là excess death hay tạm dịch là ‘Tử vong bội’). Nếu tính số ca tử vong bội trên 100,000 dân số thì dịch Cúm Nga 1889 là 105.5, dịch Tây Ban Nha là 679.1, và dịch Vũ Hán là 50.5. Các bạn có thể xem qua biểu đồ mà tôi trích từ bài báo dưới đây để thấy số ca tử vong bội qua mỗi trận dịch.

Nhìn như thế chúng ta thấy dịch Vũ Hán có gây ra tử vong trội, nhưng không quá cao, thậm chí thấp hơn, so với các trận dịch lịch sử trước đây. Tác giả kết luận rằng tỉ lệ tử vong của dịch SARS-Cov-2 tương đương với các trận dịch cúm mùa, nhưng đây là trận dịch nguy hiểm nhứt kể từ trận dịch Tây Ban Nha (Nguyên văn: “The mortality dynamics of the SARS-CoV-2 outbreak is shown to be similar to outbreaks due to influenza virus, and in terms of the number of excess deaths, it is the worst outbreak in Sweden since the ‘Spanish flu’ of 1918–1919”) [1].

Nghiên cứu từ Đan Mạch

Vào cuối năm ngoái, miền bắc Đan Mạch (có tên là Jutland) nơi mà kĩ nghệ chánh là làm lông chồn. Và, tại đây được ghi nhận có nhiều ca nhiễm nCov, có lẽ từ động vật. Vậy là chánh phủ Jutland ra lệnh phong toả 7 thị trấn (trong số 11) trong vùng. Bốn thị trấn còn lại cũng bị phong toả nhưng là loại “phong toả mềm”, xem như không có phong toả.

Thế là các nhà nghiên cứu xem đó là một thí nghiệm tự nhiên. Họ thu thập dữ liệu và phân tích rất thú vị. Họ so sánh số ca nhiễm và tử vong giữa 2 nhóm phong toả. Trước khi triển khai chánh sách phong toả, những thị trấn sắp bị phong toả có số ca dương tính là 0.15 trên 1000 ngày, còn nhóm được xem là không bị phong toả có tỉ lệ là 0.14. Trong thời gian phong toả, tỉ lệ dương tính ở nhóm phong toả tăng lên 0.69 trên 1000 người, còn nhóm ‘không phong toả’ có tỉ lệ là 0.82 trên 1000 người. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Các nhà nghiên cứu kết luận rằng theo dõi và tuân thủ giãn cách xã hội làm cho việc phong toả không cần thiết, ít ra là trong vài tình huống [2].

Tranh cãi

Nhưng chánh sách không phong toả của Thuỵ Điển, như tôi đề cập trên, gây ra rất nhiều tranh cãi. Tiêu biểu cho tình trạng này là bài báo của Bs Horst Herb trên RACGP (Úc) cho rằng việc theo đuổi chánh sách phong toả và bác bỏ các biện pháp khác mà không tính toán đến tác hại của phong toả là sai. Ý kiến nay lập tức bị vài đồng nghiệp tấn công là ‘tài tử’, là sai trái, nhưng cũng có đồng nghiệp ủng hộ.

Nhưng nhìn qua con số tử vong thì quả thật Thuỵ Điển chẳng khác gì so với Tây Ban Nha và Đức — theo như một phân tích công bố trên PLoS ONE [4]. Đây là những phân tích đàng hoàng và bài bản, chớ không phải những trang báo như NYTimes hay PolitiFact và nhứt là những trang “Fact Check” có khi rất ư là … bậy bạ.

Người đằng sau chánh sách không phong toả của Thuỵ Điển là nhà dịch tễ học Anders Tegnell, cố vấn cho chánh phủ. Bề ngoài ông là một người trông có vẻ thư sinh, nhưng bên trong là một người với ý chí sắt thép. Ông là ‘đối tượng’ của rất nhiều chỉ trích từ đồng nghiệp, thậm chí có đe doạ ám sát! Nhưng ông cũng là một ‘anh hùng’ đối với nhiều người khác. Có người còn xâm hình ông trên cánh tay như là một lời cám ơn đã duy trì sự tự do cho người Thụy Điển.

Ông sanh năm 1956, tốt nghiệp từ trường y thuộc Đại học Lund (nổi tiếng) vào năm 1985. Sau đó, ông lấy bằng tiến sĩ ở đại học Linkoping vào năm 2003 và cao học về dịch tễ học ở London School of Hygiene & Tropical Medicine. Ông có thời gian làm việc cho WHO ở Lào trong một chương trình tiêm chủng (1990 – 1993). Sau đó ông làm việc ở Zaire (Phi châu) và đã qua các trận dịch Ebola, Smallpox. Do đó, ông có kinh nghiệm về dịch tễ học và bệnh truyền nhiễm ở các nước nghèo. Nhưng có điều hơi buồn cười là có người không ưa ông nói rằng ông chẳng biết gì về dịch tễ học!

Tóm lại, Thuỵ Điển là một trường hợp rất thú vị để đánh giá hiệu quả của chánh sách phong toả. Tôi nghĩ vẫn còn quá sớm để nói chánh sách của Thuỵ Điển là có hay không có hiệu quả (cho dù vài chứng cớ tích cực ban đầu). Mỗi một nước có những vấn đề đặc thù về con người, địa lí, môi sinh, văn hoá, khoa học; chẳng có nước nào giống nước nào, nên khó nói Thuỵ Điển là bài học cho mọi nơi. Úc thì không theo mô hình của Thuỵ Điển vì Úc bảo thủ hơn, dù chánh sách phong toả ở Úc chưa thấy đem lại hiệu quả. Còn Việt Nam thì sao? Có lẽ câu trả lời phức tạp hơn là lí thuyết.