Ăn chay có hại cho xương?

Những cái tít làm người ăn chay và tu sĩ Phật giáo phải quan tâm: “Cảnh báo nguy cơ gãy xương khi ăn chay trường” [1] và “Người ăn chay thuần có nguy cơ gãy xương cao gấp đôi” [2]. Nhưng nếu xem xét nghiên cứu cẩn thận thì người ăn chay có nguy cơ gãy xương thấp hơn người ăn mặn! Tại sao có mâu thuẫn như thế? Cái note này sẽ giải thích cho các bạn rõ.

Ăn chay: vegetarian và vegan

Một nghiên cứu mới công bố [3] cho rằng người ăn chay và ăn cá có nguy cơ gãy xương cao hơn người ăn mặn. Phát hiện này được giới báo chí trong và ngoài nước rất quan tâm [1,2,4,5]. Tuy nhiên, vấn đề không đơn giản như báo chí hay tác giả nghiên cứu muốn chúng ta hiểu.

Trong y khoa, người ta phân biệt 2 nhóm ăn chay chánh: vegetarian và vegan. Vegetarian là người không ăn thịt, cá, côn trùng, và bất cứ cái gì liên quan đến giết động vật. Tuy nhiên, vegetarian có thể ăn trứng, uống sữa, và mật ong. Còn vegan là người vegetarian nhưng không ăn trứng, uống sữa, và mật ong; không dùng dụng cụ làm bằng da, không dùng đồ len (wool), tơ (silk), xà bông từ động vật, và mĩ phẩm. Trong thực tế thì phân biệt hai nhóm phức tạp hơn, nhưng tôi cố làm đơn giản để dễ hiểu.

Nghiên cứu mới nhứt cho ra kết quả như sau: so với người ăn mặn, nguy cơ gãy xương đùi (hip fracture) ở người vegetarian tăng 26%, người ăn cá tăng 25%, và người vegan tăng 2.3 lần. Nói cách khác, người ăn chay thuần tuý (tức giới tu sĩ Phật Giáo đại thừa) có nguy cơ gãy xương cao nhứt.

Vấn đề đặt ra là chúng ta hiểu kết quả nghiên cứu này như thế nào?

Con số tăng nguy cơ 25% hay 2.3 lần, thoạt đầu mới nghe qua, thì rất cao và gây hoang mang. Nhưng đó là con số tương đối. Con số tương đối nó không nói lên hết sự thật. Một sự thật quan trọng khác là con số tuyệt đối. Chẳng hạn như nếu tôi nói nhóm A có nguy cơ gãy xương là 0.4% và nhóm B là 0.3%, thì mô tả theo số tương đối, nhóm A có nguy cơ cao hơn nhóm B đến 33%, nhưng mô tả theo con số tuyệt đối thì khác biệt giữa hai nhóm chỉ 0.1% mà thôi. Nói cách khác, con số tương đối thường phóng đại kết quả và do đó không phản ảnh hết sự thật. Chúng ta phải xem xét con số tuyệt đối.

Con số tuyệt đối trong trường hợp này là tỉ suất (rate) gãy xương. Chúng ta thử tưởng tượng có 1000 người và mỗi người được theo dõi 1 năm, thì nguy cơ gãy xương là bao nhiêu? Bảng số 2 trong bài báo [3] cho chúng ta kết quả nguy cơ gãy xương đùi như sau:

  • Nhóm ăn thịt: 1.2
  • Nhóm ăn cá: 0.9
  • Nhóm ăn chay vegetarian: 0.6
  • Nhóm ăn chay thuần tuý vegan: 1.2
Biểu đồ: tỉ suất (tính trên 100 người) gãy xương đùi (bên trái) và xương toàn thân (bên phải). Dữ liệu lấy từ bảng số 2 trong bài báo của nhóm tác giả [3]. Kết quả cho thấy người ăn cá và ăn chay có nguy cơ gãy xương thấp hơn người ăn thịt.

Có thể diễn giải như thế nào qua kết quả trên? Theo tôi có 2 cách diễn giải:

Thứ nhứt, nguy cơ gãy xương đùi rất thấp. Ví dụ như nhóm ăn thịt, trong số 1000 người chỉ có 1 người (chính xác là 1.2) gãy xương trong vòng 1 năm.

Thứ hai, nhóm ăn cá và ăn chay vegetarian có nguy cơ gãy xương đùi THẤP hơn nhóm ăn thịt. Còn nhóm ăn chay thuần tuý có nguy cơ y như nhóm ăn thịt!

Vậy thì tại sao tác giả cho rằng ăn chay và ăn cá có nguy cơ gãy xương cao hơn nhóm ăn mặn? Họ đã sai? Không hẳn. Lí do là họ lí giải rằng nhóm ăn thịt có tuổi trung bình (50) cao hơn các nhóm ăn cá (43 tuổi), ăn chay vegetarian (40) và ăn chay thuần tuý (39). Ngoài ra, còn có sự mất cân đối với phân bố giới tính giữa các nhóm, như nhóm ăn thịt có nhiều nữ (77%) hơn nhóm ăn chay thuần tuý (64%). Do đó, họ phải dùng đến phương pháp hồi qui [6] để hiệu chỉnh.

Và, sau khi hiệu chỉnh họ thấy nhóm ăn cá và ăn chay có nguy cơ gãy xương cao hơn nhóm ăn mặn! Nói cách khác, kết quả mà họ báo cáo và kết luận là kết quả của phân tích bằng mô hình thống kê; nó không phải là kết quả thật.

Câu hỏi kế tiếp là tại sao hiệu chỉnh bằng mô hình thống kê lại cho ra kết quả ngược lại với kết quả quan sát? Câu hỏi này khó trả lời, vì nó liên quan đến kĩ thuật và suy nghĩ hơi trừu tượng. Hai chữ ‘hiệu chỉnh’ (hay adjustment) trong nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng có nghĩa như câu hỏi sau đây: nếu tất cả 4 nhóm (ăn thịt, ăn cá, ăn chay tài tử, và ăn chay thuần tuý) có cùng độ tuổi, cùng giới tính, cùng cân nặng, và cùng lối sống, thì nguy cơ gãy xương ra sao? Câu trả lời theo kết quả phân tích của mô hình là nhóm ăn cá và ăn chay có nguy cơ cao hơn nhóm ăn mặn.

Hiểu như thế nào?

Câu hỏi quan trọng khác là: vậy kết luận của tác giả có đáng tin cậy không? Câu trả lời theo tôi là: KHÔNG. Tại sao? Tại nhiều lí do:

Về mặt sinh học, thực phẩm ăn chay có nồng độ acid thấp trong xương (so với ăn mặn), giúp sự chu chuyển xương chậm hơn và do đó có tác động tích cực đến xương.

Về mặt phương pháp luận, khi một kết quả nghiên cứu trước khi hiệu chỉnh hoàn toàn khác với sau khi hiệu chỉnh bằng mô hình thống kê thì đó là tín hiệu cho thấy nghiên cứu có vấn đề về bias và yếu tố nhiễu mà tác giả không thể nào kiểm soát được [7].

Về mặt y văn, trước đây, chúng tôi đã có vài nghiên cứu với hàng trăm trích dẫn [8-9] cho thấy người ăn chay thuần tuý có sức khoẻ xương chẳng khác gì người ăn mặn. Tuy nhiên, họ (người ăn chay) có lượng calcium và vitamin D từ thực phẩm kém hơn người ăn mặn.

Nghiên cứu của chúng tôi (100 trích dẫn :-)) công bố chừng 8 năm trước cho thấy người ăn chay và ăn mặn không khác nhau về nguy cơ gãy xương. Link: https://www.nature.com/articles/ejcn2011131

Đây là một bài học kinh điển về diễn giải kết quả nghiên cứu y khoa và phương pháp nghiên cứu. Không phải nghiên cứu nào cũng đáng tin cậy hay có độ tin cậy như nhau. Đây là nghiên cứu quan sát, chớ không phải nghiên cứu can thiệp, và do đó tác giả không thể kết luận rằng ăn chay có hại cho sức khoẻ xương. Trong thực tế, kết quả thật của chính tác giả cho thấy nhóm ăn chay và ăn cá có nguy cơ gãy xương thấp hơn nhóm ăn mặn.

Do đó, chúng ta phải kết luận rằng ăn chay không có ảnh hưởng xấu đến loãng xương. Thật ra, có chứng cứ [10] cho thấy người ăn chay có nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch (IHD) thấp hơn người ăn mặn. Ăn chay, theo cá nhân tôi thôi, có lợi cho sức khoẻ hơn là ăn mặn nhưng người ăn chay nên có lượng calcium và vitamin đầy đủ để duy trì bộ xương cho tốt.

____

[1] https://thanhnien.vn/suc-khoe/canh-bao-nguy-co-gay-xuong-khi-an-chay-truong-1311179.html

[2] https://vtv.vn/suc-khoe/nguoi-an-chay-thuan-co-nguy-co-gay-xuong-cao-gap-doi-2020112723271467.htm

[3] https://bmcmedicine.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12916-020-01815-3.pdf

[4] https://vov.vn/suc-khoe/khong-an-thit-lam-tang-nguy-co-gay-xuong-819713.vov

[5] https://www.independent.co.uk/news/health/vegan-diet-nutrition-bones-study-b1760162.html

[6] Xem video https://www.youtube.com/watch?v=lhxzJI-eg9s

[7] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405525520301084

[8] https://www.nature.com/articles/ejcn2011131

[9] https://academic.oup.com/ajcn/article/90/4/943/4597049

[10] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22677895  

Ngày Loãng Xương Thế Giới 20/10

Hôm nay là ngày 20/10. Có lẽ ít bạn biết, nhưng 20/10 là Ngày Loãng Xương Thế Giới (World Osteoporosis Day, WOD). Quỹ Loãng xương Quốc tế phát động WOD như là một dịp để nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh loãng xương và những hệ quả nghiêm trọng của bệnh. Nhân dịp này, tôi xin chia sẻ một số thông tin liên quan đến bệnh lí loãng xương ở Việt Nam và trang web http://www.suckhoexuong.vn do chúng tôi khai trương chừng 3 tháng trước.

Cái thông điệp quan trọng nhất của Ngày Loãng Xương Thế Giới là “Hãy yêu thương bộ xương của bạn” hay “Love Your Bones”. Chú ý là ‘bones’ số nhiều! Số xương trong cơ thể chúng ta thay đổi theo độ tuổi, nhưng ở độ tuổi trưởng thành thì bộ xương chúng ta (con người) có 206 xương khác nhau (1). Người ta phân biệt xương theo hình dạng và kích thước, và có 4 nhóm xương chính là xương dài (ví dụ như xương tay), xương ngắn (xương cổ tay), xương phẳng (như xương sọ), và xương bất thường (như xương cột sống). Phải thương yêu và chăm sóc bộ xương, bởi vì không có nó thì chúng ta không đi đứng được, không có calcium và phosphote để điều phối các cơ phận khác trong cơ thể. Vậy mà đa số chúng ta không xem bộ xương ra gì, cho đến khi xương bị gãy thì mới thấy là … tốn kém và nguy hiểm. Do vậy, cái thông điệp quan trọng đối với nam cũng như nữ — trẻ cũng như già — là phải chăm sóc bộ xương cho tốt.

Trái lại với nhiều người nghĩ xương là cố định, thật ra xương là một loại mô năng động, dù chúng ta không thấy cụ thể. Xương của chúng ta thay đổi liên tục, có thể nói là từng phút trong cơ thể. Sự thay đổi đó có tên là “bone modeling” (tạm dịch và mô hình hóa) và “bone remodeling” (tái mô hình hóa). Trong lúc chúng ta còn trẻ, như ở tuổi thiếu niên, thì bone remodeling có chức năng định hình bộ xương sao cho thích hợp với dáng dấp, chiều cao và trọng lượng của chúng ta. Khi đến tuổi trưởng thành và cao tuổi, thì quá trình remodeling bắt đầu làm việc. Chức năng của remodeling là đào thải xương cũ và thay thế bằng xương mới, và nó diễn ra theo một chu trình 4 bước: nghỉ ngơi, hủy xương, tạo xương, khoáng hóa xương mới. Mỗi chu trình 4 bước này xảy ra chừng 3 đến 6 tháng, và nó diễn ra liên tục và suốt đời. Cứ 10 năm thì chúng ta có một bộ xương mới hoàn toàn (mà chúng ta không biết).

Hai nhóm tế bào chính đóng vai trò trong quá trình tạo xương và hủy xương là osteoblast (tế bào tạo xương hay tạo cốt bào) và osteoclast (tế bào hủy xương hay hủy cốt bào). Hai thuật ngữ này chỉ khác nhau một mẫu tự: c và b. Trong điều kiện bình thường, hai nhóm tế bào này làm việc nhịp nhàng với nhau, và lượng xương bị đào thải bằng số lượng xương được tạo ra. Nhưng khi có ‘vấn đề’ thì các tế bào hủy xương làm việc mạnh hơn nhóm tế bào tạo xương. ‘Có vấn đề’ ở đây bao gồm nhiều yếu tố như suy giảm estrogen (ở nữ giới), hút thuốc lá (ở nam giới), hay nói chung là lão hóa. Khi các tế bào hủy xương làm việc quá mạnh, chúng ta bị mất xương dần dần, dẫn đến xương bị suy yếu về khả năng chịu đựng. Khi xương bị suy yếu, chỉ cần một va chạm nhỏ (như một cái hắt hơi) là xương bị gãy. Xương nào cũng có thể bị gãy, nhưng xương thường hay bị gãy bao gồm xương cột sống thắt lưng, xương đùi (hip), xương chậu (pelvis), xương tay, và xương sườn.

Gãy xương thường diễn ra một cách âm thầm, hoàn toàn không có triệu chứng. Chỉ đến khi xương bị gãy, và nhiều trường hợp bệnh nhân bị gãy xương không có triệu chứng hiển nhiên, thì lúc đó mới biết loãng xương. Chính vì đặc tính này mà bệnh loãng xương được ví von là “căn bệnh âm thầm” (silent disease).

Loãng xương không phải là một bệnh lí mới. Các nhà khoa học Ai Cập đã phân tích 74 bộ xương khai quật từ các mummies (thi thể được ướp) ở Ai Cập, và phát hiện hơn 10% có dấu hiệu loãng xương. Ngoài ra, các nhà khoa học còn tìm thấy sự khác biệt về loãng xương giữa nam và nữ và giai cấp xã hội. Ở nam giới, những quan chức có nguy cơ loãng xương thấp hơn thường dân, nhưng ở nữ giới thì quan chức cao cấp có tỉ lệ loãng xương cao gấp hai lần thường dân. Do đó, những ý kiến cho rằng loãng xương là bệnh thời đại e rằng không đúng.

Ở Việt Nam nhiều người bị loãng xương

Loãng xương là một bệnh có qui mô rất lớn. Hiện nay, có khoảng 200 triệu người trên thế giới bị loãng xương. Mỗi năm, có khoảng 8.9 triệu người bị gãy xương do loãng xương. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nữ giới, cứ 1 trong 3 người sau 50 tuổi sẽ bị gãy xương nếu họ sống đến độ tuổi 85. Ở nam giới, nguy cơ gãy xương trọng đời là khoảng 20%. Chi phí chăm sóc và điều trị loãng xương, chỉ tính riêng ở Mĩ, là 12-18 tỉ SD.

Ở Việt Nam, chúng tôi đã thực hiện khá nhiều nghiên cứu nên cũng có khá nhiều dữ liệu. Ở nữ trên 60 tuổi, có khoảng 25-30% người bị loãng xương; ở nam giới trên 50 tuổi, cứ 10 người thì có 1 người bị loãng xương. Ở Việt Nam, chúng tôi cũng đã có những nghiên cứu về chi phí điều trị gãy cổ xương đùi. Chẳng hạn như nghiên cứu của DS Phạm Nữ Hạnh Vân (ĐH Dược Hà Nội) lần đầu tiên cho thấy một ca gãy cổ xương đùi tốn bệnh nhân khoảng 17-20 triệu đồng, nhưng nếu thay khớp háng thì chi phí lên đến 80 triệu đồng. Nếu mỗi năm có khoảng 10 ngàn ca gãy cổ xương đùi thì chi phí có thể lên đến 40 triệu USD, và đó là chưa tính các dạng gãy xương khác và chi phí chăm sóc sau khi phẫu thuật.

Những dữ liệu thật này cho thấy loãng xương và gãy xương ở Việt Nam thật sự là một gánh nặng xã hội và nền y tế. Hiện nay, khoảng 7% dân số trên 65 tuổi, nhưng tỉ lệ này sẽ tăng lên 23% vào năm 2050. Do đó, gánh nặng loãng xương sẽ gia tăng nhanh trong tương lai vì dân số Việt Nam đang lão hoá nhanh.

Gãy xương đùi và ung thư vú

Gãy xương đùi là một hệ quả nghiêm trọng nhất của loãng xương, vì bệnh nhân có thể tử vong sớm. Tuy gãy cổ xương đùi thường hay thấy ở phụ nữ sau mãn kinh, nhưng khoảng 1/3 trường hợp gãy cổ xương đùi xảy ra ở nam giới.

Ít ai biết rằng nguy cơ gãy cổ xương đùi cao hơn nguy cơ ung thư vú. Ở nữ giới, nguy cơ [trọn đời] gãy cổ xương đùi là khoảng 12-15%, còn nguy cơ mắc bệnh ung thư vú là khoảng 10%. Nhưng quan trọng hơn là nguy cơ tử vong sau khi gãy cổ xương đùi tương đương với nguy cơ tử vong sau khi mắc ung thư vú. Khoảng 15-20% bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi tử vong sau gãy xương trong vòng 12 tháng.

Tiêu biểu về hệ quả của gãy cổ xương đùi và tử vong là những người nổi tiếng như Đức Giáo Hoàng John Paul Đệ Nhị, thân mẫu Nữ hoàng Elizabeth Đệ Nhị, Tổng thống Reagan, bà Greta Friedman, người phụ nữ nổi tiếng trong bức ảnh “Nụ Hôn”, v.v. đều bị gãy cổ xương đùi và tử vong không lâu sau đó.

Gãy xương làm giảm tuổi thọ

Gãy xương cột sống thắt lưng có lẽ là một trong những dạng gãy xương phổ biến nhất. Có ba dạng gãy xương cột sống: gãy đĩa đốt sống, gãy bờ đốt sống, và gãy nén đốt sống. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị gãy xương đốt sống nhưng không hề hay biết, vì không có triệu chứng cụ thể. Gần 2/3 trường hợp gãy xương đốt sống là do phát hiện tình cờ qua X quang.

Khoảng phân nửa các phụ nữ bị gãy xương bị chết trong 7 năm, và con số này trong nam giới là 5 năm. Nói cách khác, một khi nam giới bị gãy xương họ có nguy cơ chết sớm hơn nữ giới đến 2 năm. Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể.

Thiếu điều trị

Hiện nay, qua nhiều nghiên cứu chúng ta đã có nhiều thuốc có hiệu quả rất tốt trong việc giảm gãy xương. Những thuốc phổ biến hiện nay như bisphosphonates và mới nhất là denosumab có thể giảm nguy cơ gãy xương đến 50%. Có bằng chứng cho thấy điều trị bệnh nhân gãy cổ xương đùi giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này khoảng 30%.

Mặc dù có thuốc hiệu quả, nhưng rất ít bệnh nhân gãy xương được điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi và đồng nghiệp trên thế giới cho thấy hơn 70% bệnh nhân gãy xương không được điều trị bằng các thuốc có hiệu quả. Hai năm trước đây, trong một nghiên cứu ở một bệnh viện chấn thương chỉnh hình ở Việt Nam, chúng tôi phát hiện không có bệnh nhân gãy cổ xương đùi nào được điều trị!

Nhưng như chúng ta biết nếu bệnh nhân gãy xương không được điều trị thì nguy cơ bị gãy xương lần thứ hai hay thứ ba, thậm chí tử vong sẽ tăng cao. Do đó, tình trạng thiếu điều trị có ảnh hưởng đến tuổi thọ của bệnh nhân trong cộng đồng, và đây phải được xem là một vấn đề nghiêm trọng (cũng chẳng khác gì bệnh nhân bị đột quị mà không được điều trị).

Biến chứng trong điều trị

Một trong những quan ngại về điều trị loãng xương có thể là do những thông tin về biến chứng phụ của điều trị. Trong thời gian gần đây, có một số nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân ung thư dùng bisphosphonates trong một thời gian dài (trên 10 năm), một số ít bị hoại tử xương hàm (osteonecrosis of the jaw).

Hoại tử xương hàm rất hiếm trong cộng đồng, chỉ khoảng 1 trên 2000 – 10000 người. Không ai biết chắc nguyên nhân của bệnh là gì, nhưng bệnh thường thấy ở các bệnh nhân sử dụng steroid trong thời gian dài, bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa học trị liệu, bệnh nhân với tiền sử răng bị nhiễm trùng, bệnh nhân thiếu máu, những người lạm dụng rượu bia, v.v.

Một số dữ liệu được báo cáo trong các hội nghị loãng xương cho thấy dùng bisphosphonates lâu năm có liên quan đến hội chứng gãy xương không tiêu biểu (atypical femur fracture). Tuy nhiên, tần số xảy ra rất hiếm, khoảng 6 ca trên 100,000 ca điều trị. Hiện nay, chúng ta chưa biết đây là mối liên quan nhân quả hay là do một cơ chế khác. Nhưng những phát hiện mới cho thấy thuốc bisphosphonates cần được sử dụng cẩn thận thì lợi ích vẫn cao hơn tác hại (nếu có).

Thuốc điều trị

Năm tới (2009) là kỉ niệm 50 năm ngày thuốc Bisphosphonate (trước đây có tên là Diphosphonate) được khám phá. Đây là một loại thuốc quan trọng bậc nhất trong chuyên ngành loãng xương. Do đó, các tổ chức y khoa quốc tế sẽ tổ chức hội nghị để ôn lại những thành tựu và bài học về thuốc bisphosphonate (Bx).

Một trong những phát triển quan trọng nhất của thuốc Bx được trình bày trong Hội nghị loãng xương quốc tế ở Montreal vào tháng qua. Đó là công trình nghiên cứu hiệu quả thuốc zoledronate (trong nhóm thuốc Bx) ở những người có mật độ xương được gọi là ‘osteopenia’. Cần nói thêm một chút để biết được ý nghĩa của nghiên cứu này: cho đến nay, Bx chỉ được chỉ định cho bệnh nhân có mật độ xương (thể hiện qua chỉ số T) dưới -2.5, hay còn gọi là ‘loãng xương’ hoặc đã bị gãy xương. Ở những bệnh nhân này, Bx đã được minh chứng là có hiệu quả rất tốt.

Nhưng câu hỏi đặt ra là ở những người có chỉ số T từ -1.0 đến -2.5 thì Bx có hiệu quả không? Một nhóm nghiên cứu New Zealand đã có câu trả lời cho câu hỏi đó qua một nghiên cứu qui mô (1). Công trình nghiên cứu có thể tóm tắt như sau. Tổng số bệnh nhân là 2000 phụ nữ (tuổi trung bình 71), được chia thành 2 nhómnhóm: Nhóm chứng (1000 người) và nhóm zoledronate (1000 người). Zoledronate 5 mg được truyền 1 năm / lần. Bệnh nhân được theo dõi & điều trị trong vòng 6 năm. Kết quả sau 6 năm như sau:

• Giảm nguy cơ gãy xương 37% (xem hình 1);

• Giảm nguy cơ gãy xương cột sống 55%;

• Giảm nguy cơ gãy xương đùi 34% (nhưng không có ý nghĩa thống kê);

• Giảm nguy cơ tử vong 35% (HR 0.65; khoảng tin cậy [KTC] 95% từ 0.40 đến 1.05);

• Giảm nguy cơ ung thư 33% (HR 0.67; KTC95%, 0.50 đến 0.89);

• Giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim 39% (HR 0.61; KTC95%, 0.36 đến 1.02).

Hình 1: Hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân thiếu xương (osteopenia) được điều trị bằng zoledronate.

Đây là một nghiên cứu quan trọng, bởi vì lần đầu tiên chúng ta biết rằng điều trị bệnh nhân gãy xương dù chưa phải loãng xương vẫn có thể giảm nguy cơ gãy xương. Quan trọng hơn, zoledronate còn giảm nguy cơ ung thư, nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ tử vong. Nhiều khán giả trong hội nghị đều ngạc nhiên vì kết quả … quá tốt. Cần nhấn mạnh rằng đây là nghiên cứu không phải do công ti thuốc tài trợ, mà là do quĩ khoa học của Chính phủ New Zealand. Điều này làm cho uy tín của nghiên cứu càng được nâng cao. (Tôi đoán rằng công ti bán thuốc zoledronate ở Việt Nam và trên thế giới chắc là cười tươi trước kết quả này.)

Nhưng Bx không phải là nhóm thuốc duy nhất cho loãng xương; một nhóm thuốc mới được bào chế và phê chuẩn cho điều trị loãng xương là denosumab (hay gọi tắt là Dmab). Đây là thuốc được phát triển nhờ vào khám phá hệ thống RANK (receptor activator of nuclear factor-kappaB) và RANK ligand (viết tắt là RANKL)/OPG vào cuối thập niên 1990 (OPG là viết tắt của chữ osteoprotegerin). Trước đây (tức trước thập niên 1990) chúng ta biết rằng yếu tố kiểm soát các tế bào hủy xương là các tế bào stromal (tức là các tế bào nối kết). Nhưng sau này, chúng ta biết rằng các “thành viên” trong gia đình Hệ RANKL/RANK có vai trò kiểm soát và điều chế qui trình chu chuyển xương. Ngược lại, OPG thì bảo vệ xương bằng cách ức chế các tế bào hủy xương. Do đó, tỉ số RANKL/OPG có thể xem là một chỉ số sức khỏe của xương. Ngoài vai trò trong xương, RANKL/OPG còn có ảnh hưởng đến các tế bào ung thư.

Dmab là một kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody) do công ti Amgen sản xuất. Dmab có hiệu quả ngăn chận sự hình thành các tế bào hủy xương, hoặc tiêu diệt các tế bào “bad guys” này. Nghiên cứu trên bệnh nhân loãng xương cho thấy denosumab giảm nguy cơ gãy xương cột sống đến 68%, một hiệu quả chưa thấy trước đây đối với các thuốc khác. Ngoài ra, Dmab xem ra còn có hiệu quả giảm mất xương ở bệnh nhân ung thư.

Trong tương lai, sẽ còn một loại thuốc nữa ra đời: romosozumab. Đây là thuốc được phát triển dựa trên hiểu biết về sclerostin, là một sản phẩm của osteocyte (xương bào). Một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá romosozumab trên 7180 phụ nữ sau mãn kinh và loãng xương đã được thực hiện, và kết quả rất khả quan. Sau 12 tháng điều trị tỉ lệ gãy xương đốt sống ở nhóm romosozumab là 0.5%, so với 1.8% ở nhóm chứng, tức romosozumab giảm nguy cơ gãy xương đến 73%. Kết quả sau 2 năm điều trị cho thấy romosozumab giảm nguy cơ gãy xương cột sống 75%. Tuy nhiên, chứng cứ gãy xương ngoài cột sống (non-vertebral fracture) chưa được rõ ràng: nhóm romosozumab có tỉ lệ gãy xương 2.7% so với nhóm chứng là 3.6%. Nhưng những kết quả này cho thấy trong chuyên ngành loãng xương, chúng ta lại có thêm một loại thuốc mới có hiệu quả rất cao đề ngăn chận tình trạng mất xương và giảm nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân loãng xương.

Tóm lại, nhân Ngày Loãng Xương Thế Giới, chúng ta nên bảo vệ bộ xương tốt hơn nữa. Không có lí do gì mà chỉ quan tâm đến tim, gan, thận, da mà lại bỏ quên xương. Xương là cơ phận rất quan trọng nhưng cũng có nguy cơ cao bị gãy, và khi gãy thì rất nhiều hệ quả xảy ra, kể cả chết sớm. Thật vậy, khoảng 20% nữ và 30% nam gãy xương đùi chết trong vòng 12 tháng. “Vắng một người thế giới trở nên hoang vu”, Trịnh Công Sơn nói vậy. Thế giới này cần các bạn.

Calcium và vitamin D vẫn là hai yếu tố quan trọng trong phòng chống loãng xương.

Trong hơn 15 năm qua, khác với các chuyên ngành lớn khác, chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam đã có những nghiên cứu quan trọng. Những công trình đó đã được công bố trên các tập san hàng đầu trên thế giới. Hội Loãng Xương ở Sài Gòn được thành lập và đến nay đã 12 tuổi. Chúng tôi cũng đóng góp đào tạo khá nhiều nghiên cứu sinh trong chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam. Và, nhân ngày này, tôi xin giới thiệu trang web http://www.suckhoexuong.vn của chúng tôi để các bạn tham khảo về sức khỏe xương.

Tham khảo:

(1) Reid IR, Horne A, Mihov B, Stewart A, Garratt E, Wong S, et al. Fracture Prevention with Zoledronate in Older Women with Osteopenia. N Engl J Med. 2018;10:1056/NEJMoa1808082.

Những điểm mới trong Hội nghị loãng xương Hoa Kì lần thứ 40 (40th ASBMR Annual Meeting, Denver 2017)

Hội nghị thường niên lần thứ 40 của [hội] American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) năm nay diễn ra ở Denver (Colorado) từ ngày 8/9 đến 11/9/2017. Năm nay, hội nghị thu hút được khoảng 4000 đại biểu (so với các năm trước thường từ 5000 đến 6000). Mặc dù hội mang danh là Hoa Kì, nhưng đại biểu thì đến từ khắp nơi trên thế giới.

Mặc dù hội mang danh là Hoa Kì, nhưng đại biểu thì đến từ khắp nơi trên thế giới. Năm nay, số đại biểu từ Á châu và đặc biệt là Trung Đông giảm rõ rệt, có lẽ do hiệu ứng Trump. Ngay cả một số người tôi quen biết từng dự hội nghị này suốt thời quan 10 năm qua, nhưng năm nay họ không tham dự, chỉ vì ông Trump còn làm tổng thống. Cá nhân tôi biết một giáo sư nổi tiếng ở Úc nhưng gốc Đức (ông này và bên nội ông Trump là cùng làng quê bên Đức) nhất định không tham dự hội nghị vì yếu tố Trump!

Bỏ chuyện chính trị qua một bên, hội nghị năm nay có nhiều điểm hay và cái mới. Những điểm mới chủ yếu là trong nghiên cứu cơ bản, trong chẩn đoán, trong điều trị bệnh loãng xương và các bệnh liên quan. Dĩ nhiên, tôi không thể nào duyệt qua các báo cáo trong hội nghị (vì tôi không thể nào hiểu tất cả), mà chỉ có thể điểm qua những báo cáo chính nằm trong “radar” quan sát cá nhân. Mỗi hội nghị như thế này đặt ra rất nhiều vấn đề và bài học, và tôi hi vọng rằng những chủ đề mà tôi điểm qua sau đây cũng làm cảm hứng cho các nghiên cứu năm tới của các đồng nghiệp bên nhà.

1. Gãy xương đùi không tiêu biểu

Một trong những chủ đề được quan tâm trong hội nghị năm nay là vấn đề gãy xương đùi không tiêu biểu (atypical femur fracture, AFF). Đây cũng là vấn đề làm “đau đầu” rất nhiều người trong giới nghiên cứu về xương và tốn khá nhiều giấy mực trong quá khứ. Câu chuyện về AFF bắt đầu từ khoảng 10 năm trước, khi thuốc bisphosphonates là (đến nay vẫn là) liệu pháp hàng đầu để điều trị loãng xương và giảm nguy cơ gãy xương. Bx (viết tắt của bisphosphonates) được khám phá từ thế kỉ 19 ở Đức, nhưng mãi đến năm 1969 thì mới được nghiên cứu và thử nghiệm trong y học. Năm 1969, thuốc etidronate được sử dụng cho điều trị hội chứng myositis ossificans progressiva ở trẻ em (và thành công). Sau này, thử nghiệm trên bệnh nhân loãng xương, Bx được “chứng minh” là loại thuộc rất có ích trong việc ức chế các tế bào huỷ xương, và qua đó giảm mất xương, giảm nguy cơ gãy xương. Bằng chứng mới đây từ nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy Bx có thể giảm nguy cơ tử vong, nhưng đây là một vấn đề còn trong vòng tranh cãi. Có thể nói không ngoa rằng sự ra đời của Bx là một cuộc cách mạng trong điều trị loãng xương, vì trước đó chẳng có thuốc nào đặc trị cho loãng xương, một bệnh được WHO xem là thứ hai về qui mô và chi phí (sau bệnh tim mạch). Trong thực tế, Bx đã góp phần làm giảm hàng triệu ca gãy xương trên thế giới, kể cả Việt Nam.

Nhưng đến giữa đầu thập niên thế kỉ 21, sau trên 20 năm dùng Bx, thì đã có tín hiệu cho thấy Bx có thể gây tác hại ngoài mong muốn. Năm 2005, Odvina và đồng nghiệp báo cáo ca AFF đầu tiên, nhưng lúc đó chẳng ai chú ý. Năm 2007 một nhóm chuyên gia phẫu thuật chỉnh hình báo cáo một ca rất đặc biệt, vì bệnh nhân loãng xương được điều trị bằng alendronate (một dạng Bx) bị gãy xương lúc đó họ gọi là “subtrochanteric insufficiency fractures”, và họ cẩn thận viết trên tựa đề là “a caution” (một cảnh báo) (1). Kể từ đó đến nay, có nhiều ca khác được báo cáo, không chỉ ở bệnh nhân người da trắng mà còn ở người châu Á. Gần đây, có ít nhất 2 ca bệnh ung thư cũng bị AFF được báo cáo. Những tiêu chuẩn sau đây được xem là AFF (xem hình):

· Không phải do trauma (như tai nạn xe cộ);

· Xảy ra ở vùng subtrochanter (thay vì femoral neck);

· Gãy “xà ngang” (transversal fracture); và

· Dạng non-communited.

Tuy nhiên, trong thực tế, tính tương đối so với số bệnh nhân dùng Bx, thì số ca AFF là rất thấp. Một nghiên cứu ở Mĩ cho thấy cứ 100,000 bệnh nhân điều trị bằng Bx một năm thì có khoảng 6 ca bị AFF. Tuy nhiên, ở bệnh nhân ung thư thì tỉ suất này có vẻ cao hơn, có thể lên đến 1.2% (2). Nhưng dù số ca rất thấp như thế, sự xuất hiện của AFF ở bệnh nhân loãng xương cũng đủ làm cho bệnh nhân và bác sĩ phải quan tâm. Trong thời gian qua, đã có nhiều hội đồng y khoa trong hiệp hội ASBMR được thành lập và nghiên cứu kĩ về các yếu tố liên quan đến AFF. Vấn đề là vì AFF xảy ra quá hiếm, nên đứng trên phương diện dịch tễ học, rất khó mà chỉ ra chính xác yếu tố nào có liên hệ nhân quả và yếu tố nào là ngẫu nhiên. Một yếu tố hiển nhiên là đại đa số những bệnh nhân bị AFF là những người được điều trị bằng Bx. Không giống như trường hợp hoại từ xương hàm (ONJ) mà bệnh nhân thường dùng Bx ở liều lượng cao và thường là bệnh nhân ung thư, AFF có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng Bx với liều lượng thấp ở bệnh nhân loãng xương. Và, vì có rất nhiều bệnh nhân loãng xương được điều trị bằng Bx nên sự thật trên, chưa biết là mối liên hệ nhân quả hay không, đã làm cho giới nghiên cứu về loãng xương quan tâm đặc biệt.

Trong hội nghị năm nay, có một báo cáo theo tôi là đáng chú ý, vì nhóm tác giả báo cáo 102 ca AFF (khá nhiều) ở Quebec. Đây là những bệnh nhân được điều trị bằng Bx trong vòng 5 năm qua. Đa số (95%) bệnh nhân là người da trắng, tuổi trung bình là 69. Tất cả 102 bệnh nhân đều dùng Bx tính trung bình là 10.4 năm. Trong số 102 ca, có 154 xương bị gãy, và trong số 102 ca, 71% vẫn còn đau đớn sau khi phẫu thuật chỉnh hình. Nhìn qua những chỉ số sinh hóa và chu chuyển xương mà tác giả báo cáo, tôi thấy rất bình thường, chẳng có dấu hiệu nào đáng chú ý cả. Như vậy, các marker chu chuyển xương không giúp gì cho bác sĩ trong việc nhận dạng các bệnh nhân có nguy cơ cao. Thật vậy, ngay cả nhóm tác giả cũng không tìm ra yếu tố nguy cơ nào mới để có thể giúp bác sĩ trong việc quản lí bệnh nhân tốt hơn.

Ngoài báo cáo về đặc điểm lâm sàng AFF, còn có hàng loạt (trên 20 nghiên cứu) phân tích AFF từ góc nhìn của các chuyên gia phẫu thuật, xương khớp học, nội tiết học, di truyền học, và cả kĩ sư (engineering). Các kĩ sư dùng “công nghệ” của họ, như finite element analysis, để phân tích sự phân bố chất khoáng của các xương bị gãy AFF và hi vọng phát hiện được những đặc điểm quan trọng. Tuy nhiên, có lẽ do họ không am hiểu thiết kế nghiên cứu và ý nghĩa lâm sàng, nên kết quả của họ có khi rất khó diễn giải. Họ làm nghiên cứu nhưng thiếu nhóm chứng, và những gì họ quan sát chỉ mang tính thống kê mô tả. Tuy nhiên, tôi thấy thích thú một điều là qua kết quả họ phân tích, các bệnh nhân AFF thường có cortical thickness (độ dày của xương) khá cao hơn bình thường! Đáng lí ra chúng ta kì vọng cortical thinness (mõng) chứ không phải dày. Vả lại, Bx đâu có liên quan gì đển cortical thickness. Điều này cho thấy một trong 3 giải thích sau là khả dĩ: (1) mô hình FEA của họ sai; (2) Bx ức chế các tế bào hủy xương quá lâu, và do đó làm thay đổi cơ cấu collagen trong xương, làm cho xương giòn hơn, nên dù xương dày mà vẫn bị dễ gãy; hoặc (3) còn có yếu tố khác ngoài Bx.

Yếu tố khác đó có thể là gen. Nỗ lực tìm gen liên quan đến AFF đã được thực hiện từ hơn 5 năm qua, nhưng gen được phát hiện không mang tính “tái lập” (reproducibility), nên cho đến nay có thể nói là chúng ta vẫn chưa biết gì về mối liên hệ giữa gen và AFF. Có một báo cáo trong hội nghị theo tôi thấy là thú vị, nhóm tác giả thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng GWAS. Nhóm bệnh gồm 12 bệnh nhân AFF và nhóm chứng gồm có 54 người từng được điều trị bằng Bx nhưng không bị AFF. Khi họ scan hơn 5.58 triệu biến thể gen (genetic variants) họ phát hiện 20 biến thể có liên quan với AFF (dựa vào trị số P). Điều thú vị là những gen này chưa từng được biết có liên quan với xương trước đây. Khi tôi hỏi họ là 20 biến thể này có thể giúp chúng ta phát hiện các bệnh nhân AFF sớm hơn, họ nói là chưa biết. (Thật ra, cách họ trả lời cho thấy họ nghĩ chưa đến và chưa làm, chứ không hẳn là chưa biết). Theo đánh giá của tôi, nghiên cứu này tuy có kết quả thú vị, nhưng vì tất cả các biến thể nằm trong vùng “non-coding” và mức độ ảnh hưởng (effect size) quá thấp, cùng với số cỡ mẫu cũng quá khiêm tốn, nên có thể nói rằng cho đến nay, chúng ta vẫn chưa biết gen nào có liên quan đến AFF. Đây chính là một khoảng trống tri thức để các nhà nghiên cứu khác theo đuổi và có những đóng góp có ý nghĩa cho y học.

Tóm lại, liên quan đến AFF, những nghiên cứu được báo cáo trong hội nghị ASBMR lần này chỉ mang tính “incremental,” chứ không phải “breakthrough”. Các bạn có thể đọc thêm hướng dẫn của ASBMR (3) để biết thêm chi tiết. Tuy nhiên, những kiến thức incremental đó cho phép chúng ta nhận dạng vài yếu tố nguy cơ liên quan đến gãy xương đùi không tiêu biểu như sau:

· Cao tuổi (trên 65), thường là nữ giới;

· Xương hơi dày (cortical thickness);

· Thường bị các bệnh liên quan đến collagen;

· Hay dùng corticosteroid;

· Dùng thuốc bisphosphonates trên 5 năm.

Trong đó, yếu tố nguy cơ lớn nhất là dùng bisphosphonates dài hạn. Tuy nhiên, tôi phải nhấn mạnh là nguy cơ bị AFF rất rất thấp; trong số 100 ngàn người dùng Bx, chỉ có khoảng 6 người bị AFF. Do đó, vấn đề lợi ích (giảm nguy cơ gãy xương) và tác hại (AFF) cần phải được xem xét cẩn thận để đi đến quyết định tối ưu.

2. Vấn đề điều trị và thuốc mới

Hội nghị ASBMR năm nào cũng dành khá nhiều thời gian cho vấn đề điều trị. Có hai vấn đề được đặt ra năm nay: thuốc mới trong nhóm anabolic (tức tăng tạo xương) và vấn đề “treatment gap”. Tôi sẽ nói về treatment gap trước. Một vấn nạn hiện nay là rất nhiều bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao, nhưng họ không được điều trị.

Theo guidelines hiện nay, những người sau đây cần được điều trị: (i) những bệnh nhân đã bị gãy xương, bất kể aBMD thấp cao cỡ nào; (ii) những cá nhân có chỉ số T mật độ xương thấp hơn -2.5, tức loãng xương; (iii) những cá nhân có mật độ xương thấp và đang dùng các thuốc như corticosteroid có ảnh hưởng đến chuyển hoá xương. Cần nói lại rằng những người đã bị gãy xương họ có nguy cơ bị gãy xương lần thứ hai rất cao, nên họ nên được điều trị. Đối với nhóm thứ hai (loãng xương) và thứ ba, điều trị nhắm đến mục tiêu giảm nguy cơ gãy xương. Thế nhưng trong thực tế, có đến 70% những bệnh nhân đã gãy xương mà không được điều trị, thậm chí không dùng calcium và vitamin D! Ở Việt Nam, một nghiên cứu trước đây của chúng tôi cho thấy gần 100% bệnh nhân gãy cổ xương đùi không được điều trị bằng các thuốc như Bx! Tình trạng này được xem là khủng hoảng, không chỉ ở Việt Nam mà toàn cầu. Do đó, hội nghị dành khá nhiều thời gian để bàn luận vấn đề và tìm cách khắc phục tình hình. Một trong những sáng kiến là thành lập “Fracture Liason Service” (FLS), làm đầu mối liên lạc giữa bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội khoa và y tá để nhận dạng những bệnh nhân gãy xương cần được điều trị. Có vài nghiên cứu cho thấy FLS có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương và tăng tuổi thọ cho bệnh nhân. Tôi nghĩ mô hình FLS này cũng có thể triển khai ở Việt Nam, nhưng đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa các bác sĩ và hội loãng xương.

Về điều trị, những thuốc trong nhóm anabolic (tức tạo xương) là “ngôi sao” của năm. Những thuốc trong nhóm này có thể kể đến Teriparatide (tức hormone PTH) và romosozumab. Hiện nay thì romosozumab chưa được FDA phê chuẩn vì họ cần thêm dữ liệu. Nhưng công ti Amgen đã có thuốc denosumab (Dmab) — một loại antiresorptive trên thị trường. Amgen là nhà tài trợ “vàng” của năm nay, nên có lẽ không ngạc nhiên khi thấy nhiều nghiên cứu về loãng xương liên quan đến thuốc denosumab. Công bằng mà nói, không phải chỉ vì vị thế tài trợ vàng, mà do hiệu quả của denosumab rất tốt so với các thuốc khác, nên nó được chú ý nhiều hơn trong thời gian gần đây. Hiệu quả của denosumab trong việc giảm nguy cơ gãy xương thì đã rõ ràng, do đó, năm nay nhiều nhóm nghiên cứu tập trung vào hiệu quả của denosumab đối với các khía cạnh khác như bone strength và cấu trúc xương.

Hiệu quả của Dmab trong phòng ngừa loãng xương và tăng mật độ xương thì đã được “chứng minh” rồi. Năm nay, các nghiên cứu tiếp theo chủ yếu tập trung vào hiệu quả của Dmab trên bệnh nhân ung thư, bệnh nhân suy thận mãn tính, và bệnh nhân đã được thay khớp háng. Như kì vọng, tất cả các nghiên cứu này đều cho thấy Dmab có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương ở các nhóm bệnh nhân trên. Chẳng những giảm nguy cơ gãy xương, mà Dmab có vẻ còn tăng sức mạnh của xương. Nói chung, giới bác sĩ lâm sàng từ nay đã có thêm một “vũ khí” lợi hại là Dmab để phòng chống loãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh. Nếu bệnh nhân không đáp ứng hay quan tâm đến tính an toàn của Bx thì Dmab có lẽ là liệu pháp thay thế. Tuy nhiên, theo tôi biết thì Dmab chưa có mặt ở Việt Nam.

HRT (thay thế hormone) có vẻ … come back! Có lẽ nhiều người trong chuyên ngành biết rằng HRT từng có thời được xem gần như là “thần dược”. Lí do được đánh giá cao như vậy là do các dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát cho thấy phụ nữ [sau mãn kinh] dùng HRT có tuổi thọ tốt hơn, ít mắc bệnh tim mạch, ít bị ung thư, và ít bị gãy cổ xương đùi hơn những người không dùng. Thế nhưng đùng một cái công trình nghiên cứu RCT có tên là Women’s Health Initiatives cho thấy thật ra HRT tăng nguy cơ ung thư vú, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng nguy cơ Alzheimer, nhưng giảm nguy cơ gãy xương; tính chung thì hại nhiều hơn lợi. Thế là HRT không còn được xem là thần dược nữa. Tuy nhiên, câu chuyện HRT không dừng ở đó, vì sau này có rất nhiều tranh luận chung quanh lợi và hại (nếu có) của HRT, và có thể nói rằng trong y khoa có 2 phe rõ rệt. Phe ủng hộ hay có cảm tình với HRT là các bác sĩ sản phụ khoa. Phe chống HRT tới cùng là nội tiết và xương khớp. Dĩ nhiên, trong mỗi phe cũng có những con cừu đen, nhưng nhìn chung là có hai phe như thế.

Năm nay, trong hội nghị ASBMR có một báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của HRT gây nhiều chú ý. Câu hỏi nhà nghiên cứu muốn trả lời là: HRT có giảm nguy cơ tử vong sau 18 năm theo dõi? Họ phân tích dữ liệu từ 2 nghiên cứu RCT ở hơn 23000 phụ nữ tuổi từ 50 đến 79 trong thời gian 1993-1998 đến 2014. Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm HRT là 27% so với nhóm giả dược là ~28%, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Khi phân tích tử vong vì ung thư, tim mạch cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Nói cách khác, HRT chẳng khác gì giả dược!

Nhưng điều làm tôi buồn cười là khi lên báo chí, họ chạy cái tít “Up to 7 years of hormone therapy is safe for postmenopausal women, new data show” (Dùng HRT đến 7 năm là an toàn cho phụ nữ) (4). Công trình nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi về tử vong, chứ không phải an toàn. Cách đặt tựa đề này gọi là “spin”. Thêm một lí do để cẩn thận với những gì báo chí viết. Nhà báo Việt Nam cũng cần phải cẩn thận, đừng dịch những bài báo kiểu này mà không đọc nghiên cứu gốc.

3. Cấu trúc xương

Một khía cạnh, cũng có thể nói là “lĩnh vực” nghiên cứu loãng xương, được hội nghị dành ra nhiều thì giờ để bàn luận là cấu trúc xương và bone strength. Trong một thời gian dài, chuyên ngành loãng xương xoay quanh đo lường mật độ xương (bone mineral density, hay BMD). Một cách đơn giản, BMD là lượng khoáng chất tính trên cm vuông xương. (Thật ra, thuật ngữ “density” là sai, bởi vì đáng lí ra nó được dùng cho thể tích xương hay cm^2). Nhưng vì công nghệ dual energy x-ray absorptiometry (DXA) không thể ước tính thể tích xương, nên chúng ta phải dùng thuật ngữ đó để chỉ BMD hay nói đúng hơn là “areal BMD” (aBMD).

aBMD dù là một đo lường ‘sai’, nhưng trong thực tế nó phản ảnh rất tốt sức mạnh của xương (bone strength). Sức mạnh của xương là một yếu tố rất quan trọng, bởi vì chúng ta bị gãy xương là do xương không đủ mạnh để chịu một lực tác động lên nó. Do đó, nếu chúng ta đo được sức mạnh của xương thì chúng ta có trong tay chìa khoá để hiểu về loãng xương. Nghiên cứu trên chuột cho thấy aBMD có liên quan mật thiết với bone strength, với hệ số tương quan lên đến 0.9. Nói cách khác, chỉ cần biết aBMD chúng ta có thể biết được bone strength của một cá nhân. Do đó, công nghệ DXA đã có những đóng góp hết sức quan trọng cho chuyên ngành loãng xương. Đó cũng chính là lí do tại sao suốt 30 năm liền (và cho đến ngày nay), rất nhiều nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng xoay quanh giải thích aBMD và vai trò của aBMD trong việc chẩn đoán và điều trị loãng xương.

Nhưng cái hạn chế của aBMD là nó không cung cấp cho chúng ta thành phần xương. Có hai loại xương trong cơ thể của chúng ta: cortical bone hay lamellar bone (xương đặt) và xương xốp hay cancellous bone (trabecular bone). Ví dụ như xương đùi chủ yếu là cortical bone, còn xương cột sống chủ yếu là xương xốp. Hai loại xương này phản ứng khác nhau và có cơ chế chuyển hoá rất khác nhau. Các loại thuốc điều trị loãng xương thường có hiệu quả tăng trabecular bone hơn là cortical bone. Ngoài ra, sức mạnh của xương thường phản ảnh qua cortical bone hơn là trabecular bone. Do đó, để hiểu biết cơ chế của bệnh loãng xương, chúng ta cần phải có một phương tiện khác để phân biệt hai loại xương.

Phương tiện đó là quantitative computed tomography (QCT). Với công nghệ QCT, chúng ta có thể đo lường thể tích xương (volumetric BMD hay vBMD), cơ cấu xương (cortical và trabecular) một cách rất chính xác. Hai bệnh nhân có thể có cùng aBMD, nhưng vBMD có thể rất khác nhau, vì QCT có thể đo xương 3 chiều. Trong thời gian khoảng 10 năm qua, công nghệ QCT đã được ứng dụng ở nhiều nơi trên thế giới, và có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện. Nói chung, các nghiên cứu này cho thấy vBMD đo bằng QCT phản ảnh sức mạnh của xương tốt hơn aBMD. Ngoài ra, nó còn cho phép chúng ta nghiên cứu bệnh lí loãng xương ở những bệnh nhân ung thư, suy thận, tiểu đường tốt hơn aBMD, bởi vì nó cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin. Máy QCT cũng có thể ước tính bone strength rất chính xác mà máy DXA không thể nào cung cấp được. Do đó, năm nay nghiên cứu về bone strength và QCT được “trình làng” rất nhiều trong hội nghị ASBMR. Tính ra, có hơn 200 báo cáo về lĩnh vực mới và đầy hào hứng này. Có báo cáo bên Pháp cho thấy vBMD đo bằng QCT cũng có khả năng tiên lượng gãy xương như aBMD.

Labo của chúng tôi ở ĐH Tôn Đức Thắng có máy pQCT để đo vBMD và cấu trúc xương. Năm nay, trong hội nghị, nhóm nghiên cứu VOS (Vietnam Osteoporosis Study) có đóng góp một bài quan trọng về sự evolution của cấu trúc xương theo độ tuổi ở người Việt. Không ngờ bài này được ban tổ chức chú ý và được cho trình bày 2 lần. Lần thứ nhất trong một hội thảo chuyên đề về bone strength, lần hai là trong hội nghị chính. Bài này đã được gửi cho một tập san lớn, và hi vọng sẽ được công bố (chỉ hi vọng thôi).

Nếu không có máy QCT thì cũng có thể ước tính bone strength bằng các nguyên lí engineering. Năm nay, có nhiều mô hình được đề xướng để ước tính sức mạnh của xương. Phần lớn các mô hình này dùng các thuật toán như finite element analysis (FEA) trên các scan và quang tuyến X để ước tính sức mạnh của xương. Ngoài ra, cũng có một phần mềm thương mại của hãng Medimap (Thụy Sĩ và Pháp) có thể phân tích phân bố khoáng chất trên X quang cổ xương đùi và cả khớp xương để ước tính chỉ số xương xốp, có thể có ích cho việc nghiên cứu và đánh giá nguy cơ thoái hóa khớp. Nhưng vì đây là software thương mại, nên họ không cho chúng ta biết phương pháp phân tích cụ thể là gì! Tuy nhiên, vì người làm software này là một người Việt (nói tiếng Việt không rành) nên chúng tôi đã tranh thủ nhờ cô ấy phân tích cho khoảng 70 ca miễn phí! Có đồng hương Việt ở trời Tây nhiều khi cũng rất có ích.

4. Đánh giá nguy cơ gãy xương

Tôi thấy chuyên ngành loãng xương đang đi về hướng đánh giá nguy cơ gãy xương hơn là chẩn đoán loãng xương. Xu hướng này cũng giống như bên tim mạch và ung thư học, tức đánh giá nguy cơ mắc bệnh dựa vào nhiều yếu tố nguy cơ, thay vì chẩn đoán chỉ dựa vào một yếu tố duy nhất. Mà, muốn đánh giá nguy cơ thì cần phải có mô hình tiên lượng (predictive models). Trong chuyên ngành loãng xương có hai mô hình tiên lượng chính: mô hình Garvan và mô hình FRAX. Mô hình Garvan do lab chúng tôi phát triển vào năm 2007 (tức 10 năm trước), còn mô hình FRAX là do Giáo sư Kanis và cộng sự thuộc trường Sheffield làm và công bố vào năm 2008. FRAX được lấy danh nghĩa Tổ chức y tế thế giới (WHO) nên được phổ biến rộng rãi hơn Garvan (tuy nhiên sau này WHO tuyên bố rằng họ chẳng “endorse” mô hình FRAX). Nhiều nghiên cứu validation hai mô hình trên cho thấy mô hình Garvan tiên lượng chính xác hơn FRAX. Mô hình FRAX thường đánh giá nguy cơ gãy xương thấp hơn thực tế đến 50%, còn Garvan thì cao hơn thực tế khoảng 1-5%.

Năm nay cũng có khá nhiều nghiên cứu áp dụng mô hình Garvan và FRAX trong tiên lượng gãy xương và các mục tiêu khác. Phần lớn các nghiên cứu này đều cho rằng cả hai mô hình đều có khả năng tiên lượng gãy xương như nhau. Nhưng có một nghiên cứu đặc biệt thú vị vì kết luận rằng cả hai mô hình Garvan và FRAX đều … vô dụng. Đó là nghiên cứu nổi tiếng Women’s Health Initiatives (WHI), họ áp dụng hai mô hình để đánh giá nguy cơ gãy xương và đối chiếu với thực tế thì thấy cả hai mô hình có độ nhạy và độ đặc hiệu rất thấp. Tôi xem kĩ nghiên cứu này thì thấy họ ứng dụng sai mô hình Garvan! Lí do là mô hình Garvan chỉ dành cho người 60 tuổi trở lên, còn nghiên cứu của họ là phụ nữ 50 tuổi trở lên.

Dù “tích cực” hay “tiêu cực”, tôi phải thú nhận là dạo qua những nghiên cứu có đề cập đến Garvan cũng làm mình … ấm lòng. Có một ông giáo sư thuộc trường Univ California @ San Francisco (UCSF) nói rằng mô hình Garvan đã góp phần làm giảm gãy xương và cứu bệnh nhân ở qui mô toàn cầu. Anh ấy nói với người khác, chứ không phải với tôi, nên chắc là một suy nghĩ thật.

Ngoài ra, còn có những nghiên cứu về gãy xương ở bệnh nhân ung thư, suy thận mãn tính, và COPD. Nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư cho thấy trước khi chẩn đoán ung thư thì nhóm này có nguy cơ gãy xương thấp hơn nhóm không bị ung thư, nhưng sau khi chẩn đoán ung thư thì nguy cơ gãy xương tăng từ 10 đến 50%. Bệnh nhân COPD và suy thận mãn tính thường có nguy cơ gãy xương cao, nhưng các bác sĩ thường xao lãng vấn đề xương khi họ điều trị các bệnh nhân này. Do đó, những kết quả mới nhất có hiệu quả nhắc nhở các bác sĩ lâm sàng phải chú ý đến sức khỏe xương của những bệnh nhân ung thư, COPD và suy thận mãn tính. Loãng xương ở bệnh nhân suy thận mãn tính là một vấn đề rất thú vị, và tôi hi vọng sẽ có dịp quay lại sau.

Tóm lại, sau mấy ngày đi phó hội ở Denver, tôi có vài nhận xét và tóm tắt cho những bạn nào chưa có dịp đi phó hội lần này. Nhìn chung, hội nghị vừa qua có vài điểm mới, chủ yếu là thuốc điều trị chứ các lĩnh vực khác thì chưa có gì “đột phá” cả. Riêng nhóm nghiên cứu của tôi thì qua hội nghị này cũng đã nảy sinh ra vài chủ đề để nghiên cứu trong năm tới. Cá nhân tôi thì lần này được đề cử và đắc cử vào hội đồng biên tập của tập san J Bone Miner Res nhiệm kì 3 (2018-2022), lần này tôi sẽ làm Assoc Editor phụ trách lĩnh vực genetics và genomics. Thế là tôi đã phục vụ cho JBMR 10 năm và nay thêm 5 năm nữa; sau nhiệm kì này chắc sẽ nghỉ để nhường cho người khác.

(1) Goh SK, et al. Subtrochanteric insufficiency fractures in patients on alendronate therapy: a caution. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89:349–53.

(2) Donnelly E, et al. Atypical Femoral Fractures: Epidemiology, Etiology, and Patient Management. Curr Opin Support Palliat Care. 2012 Sep; 6(3): 348–354.

(3) Shane E, et al. Atypical Subtrochanteric and Diaphyseal Femoral Fractures: Second Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23.

(4) http://www.latimes.com/science/sciencenow/la-sci-sn-hormone-therapy-safe-20170912-story.html