Tag Archives: miễn dịch cộng đồng

Hiệu quả của vaccine trong cộng đồng và ý nghĩa miễn dịch cộng đồng

Có một hiểu lầm rất phổ biến: người ta lấy con số ‘hiệu quả vaccine’ để biện minh rằng vaccine của Sinopharm cũng có hiệu quả như hay hơn vaccine phương Tây. Nhưng đó là một so sánh rất sai. Trong thực tế thì có 2 hiệu quả: hiệu quả trong thử nghiệm lâm sàng và hiệu quả trong cộng đồng. Chưa ai biết hiệu quả của vaccine Sinopharm trong cộng đồng.

1. Một so sánh ‘misleading’

Có bạn trích dẫn con số hiệu quả vaccine Sinopharm (mà một nhóm ở VN nhập về và ‘tặng’ cho TP HCM) là có hiệu quả cao hơn 1.5 lần so với vaccine của Sinovac. Đây cũng là một con số được nhiều bạn trích dẫn và biện minh cho vaccine của Sinopharm. Nhưng cách so sánh đó hoàn toàn sai, hay nói theo tiếng Anh là rất ư ‘misleading‘.

Misleading là vì các quần thể tình nguyện viên của mỗi thử nghiệm lâm sàng hoàn toàn độc lập với nhau. Tỉ lệ nhiễm trong mỗi quần thể cũng rất khác nhau giữa các nghiên cứu (sẽ giải thích dưới đây). Đặc điểm bệnh lí và hồ sơ sức khoẻ của các tình nguyện viên cũng rất khác nhau giữa các nghiên cứu. Quan trọng hơn là tiêu chuẩn để định nghĩa thế nào là nhiễm rất khác nhau giữa nghiên cứu Sinopharm và Sinovac. Vì những khác biệt đó, không thể so sánh hiệu quả vaccine giữa các thử nghiệm lâm sàng. So sánh như vậy là rất rất sai.

Để các bạn biết cách người ta tính hiệu quả vaccine mà tôi trình bày hôm qua [1], tôi mô tả đơn giản như sau:

  • trước hết, tính xác suất nhiễm trong nhóm vaccine, gọi là P1;
  • sau đó, tính tính xác suất nhiễm trong nhóm chứng, gọi là P0;
  • và hiệu quả vaccine được ước tính là VE = 1 – (P1 / P0).

Nhưng vì thử nghiệm lâm sàng đòi hỏi tình nguyện viên phải đáp ứng các tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loại trừ rất khắt khe. Nhưng nhìn chung, các nghiên cứu như thế, kể cả của Sinopharm và Sinovac, chỉ chọn những người khoẻ mạnh (như nhân viên y tế chẳng hạn). Tức là P0 của họ thường thấp, và do đó hiệu quả vaccine (VE) thường cao hơn thực tế.

“Thực tế” là gì?

Thực tế ở đây có nghĩa là nếu vaccine được triển khai trong cộng đồng. Trong cộng đồng có rất rất nhiều những nhóm người rất khác nhau về hồ sơ sức khoẻ. Chẳng hạn như có nhóm người khoẻ mạnh, nhóm người cao tuổi, nhóm người mắc những bệnh nền, v.v. Thành ra, hiệu quả vaccine trong cộng đồng nó phản ảnh đúng thực tế hơn là trong thử nghiệm lâm sàng.

Thuật ngữ khoa học gọi hiệu quả vaccine trong cộng đồng là “effectiveness”, còn trong thử nghiệm lâm sàng là “efficacy”. Đối với người làm hoạch định chiến lược y tế, effectiveness quan trọng hơn efficacy. Tôi sẽ đề cập đến effectiveness là ‘hiệu quả trong cộng đồng‘.

2.  Hiệu quả vaccine trong cộng đồng

Vậy hiệu quả trong cộng đồng của các vaccine ra sao? Rất khó có câu trả lời cho câu hỏi này, bởi vì việc triển khai tiêm vaccine đại trà chỉ mới thực hiện từ khoảng tháng 3/2021. Có vài quốc gia (như Chile chẳng hạn) làm sớm hơn, nhưng thời gian cũng chỉ trên dưới 1 năm. Tuy nhiên, tôi cũng đã cố công điểm qua những nghiên cứu như thế để có câu trả lời (xem Bảng số 1).

Về giảm lây nhiễm, chúng ta thấy rõ ràng là các vaccine như Pfizer, Moderna, AZ và cả CoronaVac có hiệu quả giống nhau, sau khi đã hiệu chỉnh cho dao động mẫu. Các vaccine vừa kể giảm nguy cơ lây nhiễm chừng 60 đến 75%.

Về giảm nguy cơ nhập viện, các vaccine đều có hiệu quả tuyệt vời. Nhưng về con số thì khác nhau, từ 43% (Pfizer) đến 94% (AZ).

Về giảm nguy cơ tử vong, vaccine Pfizer có hiệu quả cộng đồng rất tốt, giảm nguy cơ tử vong đến 72%. Ngay cả CoronaVac qua báo cáo ở Chile cũng giảm nguy cơ tử vong đến 86%.

3.  Không thể so sánh hiệu quả vaccine

Các bạn chú ý cho bảng số liệu này: vaccine CoronaVac của Tàu có vẻ quá tốt. Cả 3 chỉ số về hiệu quả, CoronaVac đều tốt hơn các vaccine như Pfizer Moderna hay AZ! Người với ý nghĩ “In China We Trust” thì đây là chứng cớ quá tốt. Cái gì quá tốt thì đều đáng … nghi ngờ.

Nhưng không phải như vậy, không thể và không nên so sánh như vậy.

Lí do không thể so sánh giữa các con số về hiệu quả cộng đồng thì nhiều, nhưng tựu trung lại là 3 lí do chánh như sau:

Khác quần thể. Mỗi vaccine được triển khai một quần thể khác nhau, ví dụ như Chile khác với quần thể bên Anh và Do Thái, những nơi có hệ thống y tế rất khác nhau và hệ thống báo cáo cũng khác nhau. Do đó, các con số không thể so sánh trực tiếp được.

Cái gọi là ‘hiệu quả vaccine’ không chỉ phản ảnh tác động của vaccine, mà còn các biện pháp giãn cách xã hội. Hầu như ở bất cứ nước nào, triển khai tiêm chủng vaccine đều đi kèm theo các biện pháp giãn cách xã hội, thậm chí lockdown. Thành ra, con số đơn giản đó không cho chúng ta biết có thật sự là do vaccine hay do giãn cách xã hội, hay cả hai. Nhưng vì mỗi nơi có chánh sách và qui định giãn cách xã hội khác nhau, nên các con số không thể so sánh trực tiếp được.

Định nghĩa về ca nhiễm và tử vong cũng khác nhau giữa các nước. ‘Số ca nhiễm’ ở đây thật ra đa số là số ca dương tính xét nghiệm PCR (ở Chile) nhưng ở Anh thì còn thêm cả xét nghiệm xác định. Ngay cả định nghĩa thế nào là tử vong vì Covid cũng rất khác nhau giữa các nước. Do đó, con số hiệu quả giảm tử vong ở Chile (86%) hoàn toàn không có nghĩa là vaccine của Sinovac tốt hơn Pfizer (72%). Hoàn toàn không. Vạn lần không. Triệu lần không. 🙂

4.  Ý nghĩa miễn dịch cộng đồng

Mục tiêu của tiêm vaccine là tạo ra một cộng đồng miễn dịch. Để đạt được miễn dịch cộng đồng, một phần trăm dân số phải/nên được tiêm chủng và/hay bị nhiễm. Ở Việt Nam con số phần trăm đó hay được nhắc đến là 70%, nhưng tôi không rõ lí do và cách tính toán ra sao. Tuỳ vào cách tính, con số này có thể dao động từ 30% đến 83%.

Con số phần trăm (tạm kí hiệu P) để đạt miễn dịch cộng đồng phụ thuộc vào 2 tham số: hệ số lây lan (R) và hiệu quả của vaccine (VE). Công thức rất đơn giản [2]:

P = (1 – 1/R) / VE

Hệ số lây lan dao động lớn giữa các quần thể, và ở Việt Nam, tôi ước tính từ số ca dương tính ở TPHCM, thì R có thể dao động trong khoảng 1.23 đến 1.50. Nếu hiệu quả vaccine là 60% (tức VE = 0.6, con số của AZ) thì P = 0.31, tức 31% dân số cần phải được tiêm chủng để đạt được miễn dịch cộng đồng với điều kiện R = 1.23.

Tuy nhiên, nếu R = 1.50, thì thành phố phải tiêm chủng AZ cho 56% dân số để đạt miễn dịch cộng đồng. Còn nếu R = 2.0 thì thành phố phải tiêm chủng cho 83% dân số để đạt miễn dịch cộng đồng.

Hệ số lây lan, như các bạn thấy, rất quan trọng. Biện pháp để giảm hệ số lây lan chủ yếu là giãn cách xã hội.

Ý nghĩa của những tính toán trên là: song song với triển khai tiêm vaccine thành phố vẫn phải duy trì giãn cách xã hội để đạt miễn dịch cộng đồng.

Tóm lại, con số về hiệu quả vaccine trong thử nghiệm lâm sàng thường cao hơn con số hiệu quả trong cộng đồng. Hiện nay, chúng ta chỉ biết hiệu quả của vaccine Pfizer, Moderna, AZ (và CoronaVac) trong cộng đồng, còn vaccine Sinopharm thì chưa có. Tất cả so sánh về hiệu quả của các vaccine đều không có ý nghĩa gì cả. Tỉ lệ dân số TPHCM cần tiêm vaccine để đạt miễn dịch cộng đồng có lẽ chỉ 56%?

_____

[1] https://nguyenvantuan.info/2021/08/01/vaccine-tau-sinopharm-va-sinovac-co-hieu-qua-ra-sao

[2] https://tuanvnguyen.medium.com/?p=bf72ffc3e138

Về con số 70% miễn dịch cộng đồng

Gần đây, có nhiều người nói đến con số 70% miễn dịch cộng đồng như là một giải pháp kiểm soát dịch Covid-19. Nhưng tôi e rằng vấn đề không chỉ dựa vào vaccine và ngay cả con số 70% cũng có nhiều giả định đằng sau liên quan đến biện pháp y tế công cộng.

Chiến lược chống dịch Covid-19 thực tế nhứt xây dựng một cộng đồng có khả năng miễn dịch cho nhiều để giảm lây lan. Cách xây dựng hệ thống miễn dịch mạnh là tiêm chủng vaccine cho một số người trong cộng đồng, và do đó có kháng thể (antibodies) để chống trả virus, thì sự lây lan của dịch bệnh sẽ được hạn chế.

Nói cách khác, người được tiêm chủng ngừa gián tiếp bảo vệ người chưa/không được tiêm chủng. Điều này cũng có nghĩa là tỉ lệ tiêm chủng càng cao thì suy cơ lây lan trong cộng đồng càng thấp, và dịch sẽ được dập tắt. Đây là nguyên lí chánh của khái niệm miễn dịch cộng đồng (MDCĐ).  

Câu hỏi đặt ra là cần phải tiêm chủng cho bao nhiêu người trong cộng đồng để đạt ‘miễn dịch cộng đồng’? Có vẻ như TPHCM và nhiều chuyên gia nghĩ rằng con số là 70%. Nhưng cơ sở đằng sau con số này thì chưa rõ ràng và ít ai biết đến.

Tôi nghĩ rằng đáp số không đơn giản như vậy. Lí do là tỉ lệ cần tiêm chủng để đạt miễn dịch cộng đồng phụ thuộc vào hệ số lây lan [1]. Theo đó, vấn đề quan trọng là xác định tỉ lệ tiêm chủng phải cao bao nhiêu để cộng đồng có đủ ‘nội lực’ chống trả lại dịch bệnh. Vấn đề này trở thành vấn đề của thống kê học. Mô hình thống kê học cho biết tỉ lệ cần tiêm chủng để đạt miễn dịch cộng đồng (MDCĐ) là:

1 – 1 / R

Trong đó, R0 là hệ số lây nhiễm. Như vậy, hệ số lây nhiễm càng cao thì T cũng càng lớn; R  càng thấp thì T càng nhỏ. Đó chính là lí do tại sao hệ số lây nhiễm R0 rất quan trọng trong dịch tễ học bệnh truyền nhiễm.

Nhưng công thức trên dựa vào một giả định rất quan trọng là tiêm vaccine có thể bảo vệ tuyệt đối (100%). Tuy nhiên, trong thực tế thì mức độ hiệu quả của đa số vaccine không có cao như 100%, mà thường là 50-95% (như chúng ta thấy qua các nghiên cứu vaccine). Khi triển khai tiêm vaccine trong cộng đồng thì hiệu quả không cao như trong quần thể nghiên cứu. Do đó, T phải được điều chỉnh cho hiệu quả của vaccine. Gọi E là hiệu quả của vaccine, tỉ lệ MDCĐ bây giờ là:

 (1 – 1 / R) / E

Như vậy tỉ lệ MDCĐ phụ thuộc vào 2 tham số là hệ số lây lan và hiệu quả vaccine. Kiểm soát hệ số lây lan là phải qua biện pháp y tế công cộng. Kiểm soát E là qua vaccine. Phương trình này có ý nghĩa thực tế là: để kiểm soát dịch, chỉ vaccine vẫn chưa đủ, mà phải kèm theo biện pháp y tế công cộng.

Theo một nghiên cứu tổng quan thì hệ số R = 2.87 [1], tức tương đối cao, phản ảnh mức độ lây lan như chúng ta thấy ở Việt Nam. Nếu giả định rằng hiệu quả vaccine trong cộng đồng là 70%, thì tỉ lệ cần phải tiêm vaccine là 93%:

T = (1 – 1 / 2.87) / 0.7 = 0.93

Nhưng giả dụ rằng biện pháp y tế công cộng sẽ giúp giảm R xuống còn 2.5, thì tỉ lệ cần tiêm vaccine vẫn khá cao: 86%. Chỉ khi nào chúng ta giảm hệ số lây lan R xuống còn 2.0, thì tỉ lệ người cần tiêm vaccine mới là 71%.

Mối liên quan giữa hiệu quả vaccine (trục hoành) và tỉ lệ miễn dịch cộng đồng (trục tung) theo hệ số lây lan R = 1.5, 2.0, 2.5 và 3.0

Do đó, không có con số huyền thoại 70% miễn dịch cộng đồng, bởi vì tỉ lệ này phụ thuộc không chỉ hiệu quả của vaccine mà còn hệ số lây lan vốn rất khác biệt giữa các cộng đồng [3].

Những tính toán đơn giản trên có một ý nghĩa quan trọng: vaccine chỉ là một vế của vấn đề (chớ không phải là ‘viên đạn bạc’ chống dịch covid-19), vì các biện pháp y tế công cộng (như hạn chế tụ tập đông người) rất quan trọng trong việc kiểm soát dịch và đạt miễn dịch cộng đồng.

_____

[1] Nếu 1 người lây nhiễm cho 2 người khác, và 2 người đó lây nhiễm cho 4 người khác, v.v. thì hệ số lây lan là 2.

[2] https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0242128

[3] https://tuanvnguyen.medium.com/vaccine-efficacy-beyond-the-average-bf72ffc3e138