Xu hướng covid sau tiêm chủng vaccine: so sánh giữa các nước

Tại sao sau khi tiêm vaccine mà số ca nhiễm tăng nhiễm ở một số nước, nhưng giảm ở các nước khác? Đây là một câu hỏi làm nhức đầu nhiều người. Có lẽ chúng ta khó có câu trả lời dứt khoát, nhưng các yếu tố như loại vaccine, thời gian giữa 2 liều vaccine, biện pháp giãn cách xã hội, miễn dịch tự nhiên và độ tuổi có thể giải thích cho xu hướng trên.

Hiệu quả và hiệu lực

Một trong những vấn đề làm đau đầu nhiều chuyên gia y tế công cộng hiện nay là câu hỏi: vaccine có hiệu quả không? Câu hỏi rất đụng chạm, bởi vì tiêm chủng vaccine được quảng bá là phương tiện số 1 để kiểm soát dịch Vũ Hán.

Lấy gì để đánh giá hiệu quả của vaccine? Thử nghiệm lâm sàng là cách làm tốt nhứt. Và, đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy quả thật vaccine có hiệu quả giảm nguy cơ lây nhiễm. Ngay cả người trong gia đình, người đã tiêm vaccine giảm lây nhiễm cho người khác chưa tiêm vaccine. Hiệu quả (efficacy) của vaccine là không có gì để bàn cãi.

Vaccine có hiệu lực (effectiveness) không? Hiệu lực của vaccine phải được đánh giá trong cộng đồng qua dữ liệu thực tế. Nếu vaccine có hiệu lực thì số ca nhiễm sau khi tiêm vaccine phải giảm so với trước khi tiêm vaccine. Nếu vaccine có hiệu lực thì số ca tử vong sau khi tiêm vaccine phải giảm so với trước khi tiêm vaccine.

Suy ra, nước nào có tỉ lệ tiêm vaccine càng cao thì nơi đó sẽ có số ca nhiễm giảm. Nhưng biểu đồ dưới đây cho thấy chẳng có mối liên quan nào giữa tỉ lệ tiêm vaccine và tỉ lệ nhiễm (tính trên 1 triệu dân) của 68 quốc gia. Tuy nhiên, đây là mối liên quan ‘ecologic’, nên chúng ta không thể kết luận gì về hiệu lực của vaccine.

Mối liên quan giữa tỉ lệ tiêm chủng và số ca nhiễm (tính trong 1 tuần trên 1 triệu dân số). Số liệu từ 68 nước. Thật ra, không có liên quan gì giữa tỉ lệ tiêm chủng vaccine và tỉ suất nhiễm — ở cấp độ quần thể.

Dưới đây, chúng ta thử điểm qua y văn và một số nước để có câu trả lời cho câu hỏi nêu trên.

Trường hợp 1: Vaccine Tây, vaccine Tàu

Ở Đức, Đan Mạch, và Mĩ (những nơi sử dụng vaccine ‘Tây’ như Pfizer và Moderna và AstraZeneca, tỉ lệ tử vong liên quen đến Covid suy giảm chỉ bằng 1/10 so với thời gian đỉnh dịch.

Tuy nhiên, ở những nước nghèo hơn và hệ thống y tế kém hơn phải lệ thuộc vào vaccine của Tàu và Nga, thì ghi nhận số ca nhiễm và tử vong tăng nhanh từ tháng 7/2021. Đó cũng là thời điểm mà biến thể Delta xuất hiện và hoành hành khắp thế giới.

Vài tháng trước, có một phân tích so sánh tình hình nhiễm sau tiêm chủng vaccine giữa 2 nước có dân số và hệ thống y tế giống nhau: Qatar và Bahrain [1]. Cả hai nước đều có tỉ lệ tiêm chủng vaccine rất cao. Tuy nhiên, Qatar thì dùng vaccine Tây (Pfizer, Moderna, AstraZeneca), còn Bahrain là lệ thuộc vào vaccine Tàu (Sinopharm).

Sau tiêm chủng vaccine thì Qatar ghi nhận số ca tử vong giảm rõ rệt, còn Bahrain thì vẫn ghi nhận khá nhiều ca tử vong. Các tác giả không dám kết luận nguyên nhân của sự khác biệt, nhưng họ suy đoán rằng rất có thể loại vaccine là một yếu tố giải thích hai xu hướng khác nhau.

Những dữ liệu này cho thấy không phải tỉ lệ tiêm chủng vaccine, mà là loại vaccine.

Trường hợp 2: Nới lỏng biện pháp giãn cách xã hội

Uruguay có dân số chỉ 3.5 triệu, nhưng vài tuần trước ghi nhận 55 ca tử vong mỗi ngày, và con số này không khác bao nhiêu so với thời gian trước khi triển khai chương trình tiêm chủng vaccine. Uruguay có áp dụng những biện pháp y tế công cộng sau khi tiêm vaccine, nhưng không khắt khe như nước láng giềng Argentina.

Trường hợp 3: Khoảng cách giữa 2 liều vaccine

Một số nơi ghi nhận tỉ lệ tử vong thấp khi hai mũi vaccine cách nhau hơn 3-4 tuần. Đó chính là lí do Anh xác định 12 tuần giữa 2 liều vaccine AZ. Đan Mạch và Đức cũng xác định thời gian giữa 2 liều là 8-12 tuần đối với AZ và 6 tuần đối với Pfizer. Thử nghiệm lâm sàng cho thấy rõ ràng là thời gian giữa 2 liều vaccine cao hơn 4 tuần thì hiệu quả mới cao.

Nhưng ở những nước nghèo hơn, người ta thu ngắn thời gian giữa 2 liều xuống còn 4 tuần, thậm chí 3 tuần. Những nơi này sau đó lại ghi nhận số ca nhiễm tăng và số tử vong cũng tăng!

Trường hợp 4: Độ tuổi

Độ tuổi rất quan trọng. Đan Mạch không ghi nhận làn sóng mới về dịch và tử vong kể từ khi chương trình tiêm chủng vaccine triển khai. Đan Mạch cũng là nước đã bỏ các biện pháp giãn cách xã hội. Các giới chức y tế Đan Mạch cho biết họ tập trung tiêm chủng những người cao tuổi và có nguy cơ cao, và điều đó có thể giải thích tại sao số ca tử vong giảm nhanh (mặc dù số ca nhiễm tăng).

Nhật cũng là nước ưu tiên tiêm chủng những người cao tuổi (65+ tuổi), và đến nay đã đạt tỉ lệ tiêm chủng 90%. Số ca tử vong trong thời gian gần đây chỉ bằng 43% so với thời điểm đỉnh của dịch (mặc dù số ca nhiễm gia tăng).

Trường hợp 5: Miễn dịch tự nhiên

Làn sóng biến thể Delta trong mùa hè vừa qua còn gợi ý một yếu tố bí mật khác: đó là miễn dịch tự nhiên trong dân số từ làn sóng dịch trước đây. Nhờ vào các biện pháp giãn cách xã hội, các nước Á châu thường tránh được những tác hại lớn từ đại dịch, và điều này có nghĩa là họ sẽ trở thành nhóm có nguy cơ cao khi biến thể có độc lực mạnh như Delta gây ra.

Những nước vùng Nam Mĩ từng bị làn sóng dịch do biến thể Gamma và Lambda trong thời gian đầu năm, thì lại không bị tác động nghiêm trọng như biến thể Delta. Rất có thể những biến thể Gamma và Lambda đã đột biến và tạo ra miễn dịch cộng đồng, với vaccine như là một liều booster.

Tóm lại, điểm qua dữ liệu của các nước đã được tiêm chủng vaccine, chúng ta thấy một xu hướng chung là số ca tử vong giảm so với lúc đỉnh điểm đại dịch, và xu hướng này gần như nhứt quán ở tất cả các nước, cho thấy vaccine có hiệu quả giảm tử vong.

Tuy nhiên, số ca nhiễm thì rất khác nhau giữa các nước, có nơi ghi nhận số ca tăng, nhưng có nơi thì số ca giảm (so với đỉnh điểm). Các yếu tố có thể giải thích cho sự khác biệt có thể là loại vaccine (Tây, Tàu), thời gian giữa 2 liều, có giảm các biện pháp giãn cách xã hội sau vaccine, độ tuổi và miễn dịch tự nhiên.

Nước	Tỉ lệ tiêm chủng vaccine > 70%	Giãn cách xã hội sau vaccine	Số ca nhiễm sau tiêm chủng	Số tử vong sau tiêm chủng
Đan Mạch	Yes; vaccine AZ, Pfizer	Không	Tăng	Giảm
Nhật Bản	Yes; vaccine AZ, Pfizer, Moderna	?	Tăng	Giảm
Đức	Yes; vaccine AZ, Pfizer, Moderna	Không hẳn	Giảm	Giảm
Anh	Yes; vaccine AZ, Pfizer	Không hẳn	Giảm	Giảm
Do Thái	Yes; vaccine AZ, Pfizer, Moderna	Không hẳn	Tăng	Giảm
Bahrain	Yes; vaccine Sinopharm	?	Giảm – Tăng	Giảm – Tăng
Qatar	Yes; vaccine AZ, Pfizer, Moderna	?	Giảm	Giảm

____

[1] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971221005270 — Countries with similar COVID-19 vaccination rates yet divergent outcomes

Miễn dịch tự nhiên ở người tiêm vaccine ra sao?

Chúng ta biết rằng người từng bị nhiễm nCov sẽ có miễn dịch tự nhiên. Câu hỏi đặt ra là nếu họ tiêm vaccine thì nguy cơ tái nhiễm ra sao so với những người không từng bị nhiễm nCov?

Tuần qua, JAMA công bố một nghiên cứu [1] trả lời câu hỏi này, và kết quả cho thấy tiền sử nhiễm quả thật là một yếu tố bảo vệ giảm nguy cơ tái nhiễm. Nghiên cứu thực hiện ở Qatar, nơi mà dân chúng được tiêm 2 loại vaccine AstraZeneca (AZ) và mRNA. Nghiên cứu này được thiết kế khá phức tạp, nhưng có thể tóm lược như sau. Họ có hai quần thể bệnh nhân đã được tiêm 2 liều vaccine:

Nhóm tiêm vaccine AZ;
Nhóm tiêm vaccine mRNA.

Sau đó, họ chia mỗi nhóm thành 2 nhóm nhỏ:

Nhóm 1 là những người đã từng bị nhiễm nCov;
Nhóm 2 (có thể xem như nhóm chứng) là những người không có tiền sử bị nhiễm.

Họ theo dõi các ‘bệnh nhân’ này trong vòng 120 ngày xem có bao nhiêu người bị nhiễm trong mỗi nhóm. Nếu miễn dịch tự nhiên có khả năng bảo vệ thì Nhóm 1 phải có xác suất nhiễm thấp hơn Nhóm 2. Kết quả có đúng như giả thuyết đó không? Tôi tóm tắt kết quả của nghiên cứu trong giản đồ dưới đây:

Ở những người tiêm vaccine AZ, những người có tiền sử nhiễm nCov có xác suất tái nhiễm là 0.15%; còn những người không có tiền sử nhiễm thì xác suất nhiễm [đột phá] là 0.83%. Tỉ số nguy cơ là 0.18.

Ở những người tiêm vaccine mRNA, những người có tiền sử nhiễm nCov có xác suất tái nhiễm là 0.11%; còn những người không có tiền sử nhiễm thì xác suất nhiễm đột phá là 0.35%. Tỉ số nguy cơ là 0.35.

Tóm tắt nghiên cứu từ Qata: hai nhóm người được tiêm vaccine AZ (bên trái) và mRNA (bên phải). Ở cả hai nhóm, người từng bị nhiễm có tỉ lệ tái nhiễm chừng 0.11-0.15%, nhưng người chưa từng bị nhiễm thì tỉ lệ nhiễm đột phá là từ 3 đến 8 trên 1000 người.

Những kết quả trên cho thấy tiền sử nhiễm nCov là yếu tố làm giảm nguy cơ nhiễm đột phá lên đến ~80%. Kết quả nghiên cứu còn cho thấy nguy cơ nhiễm đột phá (ở những người không có tiền sử nhiễm nCov) có thể dao động trong khoảng 3 đến 8 trên 1000.

Nhưng đó là tình hình bên Qata, chúng ta chưa biết ở Việt Nam thì tình hình sẽ ra sao. Hiện nay, tỉ lệ tiêm đủ 2 liều vaccine ở Việt Nam đã lên đến 40% (theo số liệu của VNexpress 9/11). Một số nơi có tỉ lệ bao phủ trên 70% là Long An (100%), Khánh Hoà (94%), Quảng Ninh (87%), HCM (81%), Đồng Nai (80%), Lạng Sơn (73%), và Bình Dương (72%). Câu hỏi đặt ra là tỉ lệ nhiễm đột phá ở những nơi này ra sao và ai là người thuộc nhóm có nguy cơ cao. Tôi nghĩ đó là một đề tài nghiên cứu thú vị có thể thực hiện được.

Biểu đồ thể hiện tỉ lệ tiêm đủ 2 liều vaccine tại 63 tỉnh/thành, tính đến ngày 9/11/2021. Tính chung cả nước, có 40% dân số đã được tiêm 2 liều vaccine.

______

[1] Abu-Raddad et al JAMA 1/11/2021

[2] https://vnexpress.net/covid-19/vaccine (9/11/2021)

Miễn dịch tự nhiên và miễn dịch nhờ vaccine: cái nào tốt hơn?

Đó là câu hỏi làm bận tâm nhiều người, và tôi nghĩ chứng cớ khoa học mới nhứt đã cho ra câu trả lời khá thuyết phục. Người bị nhiễm và bình phục có kháng thể rất tốt chống lại nCov, nhưng nếu được tiêm vaccine thì kháng thể càng tốt hơn.

Một bạn đọc bên nhà thắc mắc là anh ấy đã bị nhiễm virus Vũ Hán năm ngoái, vậy anh có cần tiêm vaccine hay không? Tôi nghĩ câu trả lời nằm ở hệ miễn dịch của anh ấy mạnh hay yếu ra sao.

Chúng ta biết rằng sau khi bị nhiễm virus, thì cơ thể chúng ta đã sản sinh ra kháng thể để chống lại virus đó [1]. Như có lần ví von trước đây, hệ miễn dịch chúng ta giống như là một bộ máy kí ức. Nó giữa ‘hồ sơ’ các vi sinh vật gây bệnh mà nó đã đánh bại. Điều này có nghĩa là nếu một vi sinh vật (như virus) đã bị đánh bại thì hệ miễn dịch chúng ta nhớ nó, và nếu con virus xâm nhập cơ thể lần nữa thì hệ miễn dịch sẽ nhận ra và tiêu diệt ngay. Chúng ta tạm gọi tình trạng này là ‘miễn dịch tự nhiên’.

Vậy câu hỏi kế tiếp là mức độ miễn dịch tự nhiên có tốt hơn miễn dịch từ vaccine? Vài tuần trước đã có 2 nghiên cứu trả lời câu hỏi này. Nghiên cứu thứ nhứt được công bố trên Nature (rất quan trọng) và nghiên cứu thứ hai từ Do Thái. Tôi tóm tắt những dữ liệu chánh để các bạn tham khảo.

Nghiên cứu trên Nature [2]

Họ nghiên cứu trên 87 người đã bị nhiễm nCov trước đó chừng 6 tháng. Đa số chỉ bị nhiễm nhẹ, và chỉ có 10% là nhập viện trước đó. Trong số này (87 người) có 41% sau đó được tiêm vaccine mRNA. Sau đó, các nhà nghiên cứu theo dõi họ 12 tháng. Kết quả cho thấy như sau:

So với 6 tháng trước đó. những người chưa được tiêm vaccine có lượng kháng thể đủ để vô hiệu hoá thụ thể RBD của con nCov.

Những người đã được tiêm ít nhứt 1 liều vaccine mRNA có lượng kháng thể kháng RBD cao hơn những người chưa tiêm vaccine.

Như vậy, những người đã bị nhiễm nCov và bình phục sau đó có thể sản sinh ra kháng thể bảo vệ chống lại nCov ít nhứt là 1 năm. Điều thú vị từ nghiên cứu này là những người này nếu được tiêm chủng vaccine thì họ cũng có thể chống lại biến thể Delta.

Nghiên cứu từ Do Thái

Nhưng nghiên cứu trên chỉ là … lí thuyết, vì mới dựa vào kháng thể. Mà, kháng thể thì chỉ là outcome gián tiếp như tôi trình bày hôm trước. Câu hỏi quan trọng là đối với lây nhiễm thì sao? Miễn dịch tự nhiên hay miễn dịch nhờ vaccine tốt hơn?

Một nghiên cứu từ Do Thái trả lời đúng câu hỏi này mà chúng ta cần biết [3]. Để hiểu kết quả, tôi tóm tắt những nét chánh của nghiên cứu: họ phân tích số liệu ở những người (16 tuổi trở lên) và chia thành 2 nhóm:

Nhóm 1 là những người đã từng bị nhiễm và bình phục nhưng không tiêm vaccine (n = 14029). Sau một thời gian theo dõi, nhóm này có 19 người bị tái nhiễm, tức tỉ lệ 0.14%.

Nhóm 2 là những người không bị nhiễm trước đó và được tiêm 2 liều vaccine Pfizer (n = 14029). Nhóm này sau đó có 238 người bị nhiễm, tỉ lệ 1.7%.

Như vậy, miễn dịch tự nhiên có vẻ tốt hơn miễn dịch nhờ vaccine. Tác giả còn so sánh với một nhóm đã bị nhiễm nhưng đã được tiêm 1 liều vaccine. Họ đi đến kết luận rằng kết quả nghiên cứu cho thấy miễn dịch tự nhiên có khả năng bảo vệ chống lại nhiễm (kể cả chống lại biến thể Delta) tốt hơn so vớu 2 liều vaccine Pfizer. (Nguyên văn: “This study demonstrated that natural immunity confers longer-lasting and stronger protection against infection, symptomatic disease and hospitalization caused by the Delta variant of SARS-CoV-2, compared to the BNT162b2 two-dose vaccine-induced immunity.”)

Nhưng nhóm tác giả còn ghi thêm rằng những người đã bị nhiễm và được tiêm 1 liều vaccine thì hệ miễn dịch còn mạnh hơn những người đã bị nhiễm nhưng không được tiêm 1 liều vaccine.

Như vậy, cả hai nghiên cứu đều nhứt quán với nhau: miễn dịch tự nhiên rất tốt để chống lại nCov, nhưng nếu được tiêm thêm vaccine thì càng tốt hơn nữa. Ý nghĩa của phát hiện này, theo tôi, là nếu người đã bị nhiễm và bình phục thì vẫn nên tiêm vaccine khi có cơ hội. Các bác sĩ và nhà chức trách không nên loại bỏ những người đã bị nhiễm và bình phục khỏi danh sách tiêm vaccine.

____

[1] https://nguyenvantuan.info/2021/08/17/hieu-ve-he-mien-dich-va-vaccine

[2] https://www.nature.com/articles/s41586-021-03647-4

[3] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.08.24.21262415v1

Người đã bị nhiễm nCov có cần tiêm vaccine?

Đây là câu hỏi đang gây tranh luận trong giới khoa học. Các nhà chức trách y tế Mĩ thì nói “Yes”, nhưng một số nhà khoa học thì nói “No” hay “Chưa chắc”.

Có 2 cách để đạt mức độ miễn dịch (immunity): qua bị nhiễm và qua tiêm vaccine. Chúng ta biết rằng khi một người đã bị nhiễm virus Vũ Hán và sống sót thì người đó đã có miễn dịch ở mức độ nào đó. Chúng ta cũng biết rằng người chưa bị nhiễm khi được tiêm vaccine (đã chứng minh là có ‘hiệu quả’) thì cũng đạt được miễn dịch.

Nhưng câu hỏi là miễn dịch từ bị nhiễm (tạm gọi là ‘miễn dịch tự nhiên’) và miễn dịch từ vaccine thì cái này tốt hơn? Câu hỏi đơn giản, nhưng câu trả lời hoá ra chẳng hề đơn giản chút nào.

Theo một nghiên cứu quan sát từ Mĩ thì miễn dịch từ vaccine tốt hơn là miễn dịch tự nhiên. Theo nghiên cứu này [1], người đã bị nhiễm virus nhưng không được tiêm vaccine có nguy cơ bị nhiễm lần nữa cao hơn những người chưa bị nhiễm mà được tiêm vaccine. Cao hơn bao nhiêu lần? Kết quả cho thấy cao hơn 2.34 lần (nhưng đơn vị là odds). Nhưng đây là nghiên cứu bệnh chứng và số cỡ mẫu nhỏ (246 bệnh nhân, nên chứng cớ khoa học chưa đủ mạnh.

Còn theo một nghiên cứu từ Do Thái thì miễn dịch tự nhiên tốt hơn miễn dịch từ vaccine. Nghiên cứu này [2] lớn hơn nhiều và rất chi tiết, nên tôi cần vài dòng mô tả để các bạn nắm. Đây là nghiên cứu trên toàn bộ dân số Do Thái, nơi mà tỉ lệ người được tiêm chủng có lẽ cao nhứt thế giới. Họ chia dân số thành những hai nhóm chánh: đã bị nhiễm nhưng chưa tiêm vaccine và bình phục + bị nhiễm tiếp, và nhóm chưa bị nhiễm + tiêm vaccine nhưng sau này bị nhiễm. Nhóm đầu cho phép ước tính hiệu quả của miễn dịch tự nhiên, và nhóm hai là tính hiệu quả của miễn dịch do vaccine. Kết quả cho thấy:

Hiệu quả của miễn dịch tự nhiên là: (a) 95% giảm nguy cơ nhiễm lần hai; (b) 94% giảm nguy cơ nhập viện; và (c) 96% giảm nguy cơ bị nhiễm nặng.

Hiệu quả của miễn dịch do vaccine: (a) 93% giảm nguy cơ nhiễm; (b) 94% giảm nguy cơ nhập viện; và (c) 94% giảm nguy cơ bị nhiễm nặng; và (d) giảm nguy cơ tử vong 94%.

Nói cách khác, hiệu quả của miễn dịch tự nhiên chẳng khác gì, thậm chí cao hơn, hiệu quả của miễn dịch từ vaccine. Do đó, nhóm tác giả kết luận rằng ‘Kết quả của chúng tôi chất vấn nhu cầu tiêm vaccine những người đã bị nhiễm trước đây’ (‘Our results question the need to vaccinate previously-infected individual.’)

Theo bài báo trích dẫn dữ liệu từ Bộ Y tế Do Thái [3] thì miễn dịch tự nhiên tốt hơn miễn dịch do vaccine. Bài báo còn cho biết Do Thái có 835,792 người đã bị nhiễm và đã bình phục. Như vậy, tỉ lệ tái nhiễm (72 / 835792) là khá thấp (chỉ 0.009%). Nói cách khác, trong 100,000 người đã bị nhiễm, số ca nhiễm lần nữa là 9 người.

Vẫn theo bài báo đó [3] trong số 5,193,499 người được tiêm vaccine, thì có hơn 3000 người bị nhiễm. Như vậy tỉ lệ là 0.0577%. Tỉ lệ này cao hơn nhóm miễn dịch tự nhiên là 6.4 lần (0.0577 / 0.009).

Bảng số liệu bên trái là trích từ nghiên cứu của CDC cho thấy người bị nhiễm và bình phục nhưng chưa tiêm vaccine có nguy cơ bị nhiễm lần nữa cao gấp 2.34 lần so với người chưa bị nhiễm trước đây nhưng được tiêm vaccine. Bảng số liệu bên phải là từ Do Thái cho thấy người có ‘miễn dịch tự nhiên’ (bị nhiễm và bình phục) cũng được bảo vệ như hay cao hơn người được tiêm vaccine.

Nhưng nếu đọc tin tức từ báo chí thì hầu như báo nào cũng nói là ngay cả những người đã bị nhiễm và bình phục vẫn cần phải tiêm vaccine để phòng ngừa biến thể Delta [3]. Đó cũng là khuyến cáo của Giám đốc CDC Rochelle Walensky (“nếu bạn đã bị Covid trước đây, làm ơn đi tiêm chủng”). Nhưng cũng có chuyên gia không đồng ý với bà Walensky và cho rằng người đã bị nhiễm không cần tiêm vaccine [5].

Vấn đề là bạn tin ai? Tôi thấy số liệu của Do Thái là khá thuyết phục.

____

[1] https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7032e1.htm

[2] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.20.21255670v1

[3] https://www.israelnationalnews.com/News/News.aspx/309762

[4] https://www.abc.net.au/news/2021-08-07/shots-give-covid-19-survivors-big-immune-boost/100358726

[5] https://www.usnews.com/news/national-news/why-covid-19-vaccines-should-not-be-required-for-all-americans