Tag Archives: tế bào gốc

Những chiêu trò Sơn Đông mãi võ trong y khoa

Nhân đọc một bài báo viết về cái ‘moonshot’ để trị dứt ung thư [1] làm tôi liên tưởng đến nhiều chiêu trò có thể xem là ‘Sơn Đông mãi võ’ trong y khoa. Nhưng chiêu trò này chỉ làm tốn tiền bệnh nhân và người dân một cách không cần thiết.

Mooshot

Vài năm trước ở bên Mĩ lại có một ông tỉ phú Mĩ gốc Tàu Patrick Soon-Shiong tuyên bố là ông sẽ “cure” (trị dứt) ung thư bằng “moonshot”. Cái moonshot mà ông Soon-Shiong đề cập đến là cách gia tốc hệ miễn dịch để chống lại các tế bào ung thư. Nếu thành công, trong tương lai, bệnh nhân chỉ cần tiêm vaccine được bào chế từ công nghệ di truyền. Giới báo chí gọi ông Soon-Shiong là một ‘czar’ (Sa Hoàng) về y khoa. Ông thuyết phục cả TT Trump và ông Biden.

Nhưng vấn đề là cái moonshot của ông ấy có thực sự hiệu quả điều trị ung thư? Chưa có bằng chứng khoa học nào để nói như thế cả. Chẳng hiểu sao ông này, vốn là một nhà khoa học, mà tự tin như thế. Trong quá khứ ông ấy cũng đã từng có nhiều tuyên bố rất … khó nghe. Chẳng hạn như ông nói rằng ông có một công nghệ có thể giải mã toàn bộ genome trong vòng 47 giây (trong khi đó cái máy hiện đại nhất thế giới mà Viện Garvan đang có tốn đến 1 tuần để giải mã một genome).

Cho đến nay, tức 4 năm sau tuyên bố về moonshot, thì kết quả ra sao? Kết quả là … không có kết quả. Cái moonshot đó chưa thành hiện thực. Và, tôi đoán là sẽ khó thành hiện thực, bởi vì khoa học không có liêu pháp nào mà đơn giản và nhanh như thế.

Theranos

Câu chuyện moonshot cũng chẳng khác gì câu chuyện Theranos. Therabos là tên một công ti công nghệ sinh học do Elizabeth Holmes khởi xướng vào năm 2003. Theranos tuyên bố rằng họ sáng chế ra một phương pháp thử nghiệm máu dùng công nghệ nano, chỉ cần dùng rất ít máu (1/100 lượng máu hiện nay) họ có thể xét nghiệm chẩn đoán cho hàng loạt bệnh, và chi phí rẻ hơn các xét nghiệm hiện nay. Nghe qua rất tuyệt vời. Holmes đã thuyết phục nhiều người đầu tư lên đến 10 tỉ USD.

Ngay lúc đó, nhiều người rất ngạc nhiên về tuyên bố của Theranos, bởi vì chưa có bất cứ một nghiên cứu nào từ công ti được công bố trên các tập san y khoa. Không có dữ liệu nghiên cứu thì làm sao có thể nói công nghệ của Theranos là đáng tin cậy. Không ai biết cơ chế của phương pháp Theranos ra sao, và họ làm gì. Tuy nhiên mới đây có tin rằng người trong công ti đã nghi ngờ rằng phương pháp xét nghiệm không có hiệu quả như họ hứa [2].

Những gì xảy ra sau 2003 thì không khả quan. Trên tập san JAMA, Giáo sư John Ioannidis viết bài xã luận nghi ngờ những lời hứa ‘too good to be true’ của Theranos. Hai kí giả của tờ Wall Street Journal cũng chất vấn những lời hứa của công ti là phi khoa học. Các hiệp hội y khoa Hoa Kì cũng phản đối những tuyên bố quá đáng của Theranos, họ thậm chí còn kiện công ti ra toà. Đến năm 2016, công ti vẫn chưa cho ra đời sản phẩm như đã hứa. Trong cùng thời gian, tình hình tài chánh của công ti không khả quan (thiếu nợ hơn 4 tỉ USD). Đến năm 2017 thì công ti tuyên bố phá sản, và vào thời điểm đó, Theranos đã vay hơn 100 tỉ USD từ nhiều nguồn.

Tế bào gốc

Mấy năm gần đây thì lại xuất hiện những thông tin về chữa trị ung thư bằng tế bào gốc. Phải nói tế bào gốc là một nguồn cảm hứng cho rất nhiều nghiên cứu y khoa và một niềm hi vọng gần như sau cùng cho việc chữa trị các bệnh mãn tính.

Nhưng khi tôi hỏi một đồng nghiệp là giáo sư về ung thư học về triển vọng dùng tế bào gốc để điều trị ung thư, thì anh ấy chỉ … mỉm cười. Anh ấy nói là trong thực hành lâm sàng mà anh ta đang làm thì tế bào gốc không được dùng trong điều trị ung thư. Tế bào gốc chỉ mới được phê chuẩn cho điều trị bổ sung một bệnh ung thư máu hiếm ở trẻ em.

FDA đã từng cảnh báo về tình trạng lạm dụng tế bào gốc của các công ti chuyên làm lời. Các bạn có thể đọc bài “FDA Warns About Stem Cell Therapies” để biết thêm. NEJM cũng đăng bài cảnh báo về tác hại của tế bào gốc nếu dùng không đúng [3].

Ấy vậy mà ở một số nước Á châu, có nơi người ta dùng tế bào gốc để chữa trị ung thư. Không ai biết hiệu quả ra sao so với liệu pháp hiện hành. Nhưng nguời ta vẫn quảng bá tế bào gốc như là một liệu pháp cho bệnh nhân ung thư.

‘Sơn Đông mãi võ’

Đã “lăn lộn” trong chiến trường nghiên cứu y học 30 năm nay, tôi không tin được cái moonshot của ông tỉ phú Soon-Shiong, tôi cũng không dám tin hiệu quả của tế bào gốc. Là người từng làm tư vấn cho mấy công ti dược về thử nghiệm lâm sàng, tôi đã chứng kiến biết bao nhiêu công trình thất bại và mấy công ti mất tiền. Kết quả nghiên cứu trên chuột có khi đầy triển vọng, nhưng khi áp dụng trên người thì thất bại thê thảm, có khi gặp rắc rối với pháp luật nữa. Những người làm nghiên cứu trên tế bào và chuột vì không thấy hết cái thực tế phức tạp trong lâm sàng nên nhiều khi có những phát biểu quá đáng, quá tự tin đến nổi khôi hài.

May be an image of 1 person and standing
Một thời Sơn Đông mãi võ. Hình này chụp lại một buổi biểu diễn nhằm bán mật gấu (!) Ngày nay, quảng bá về y khoa hiện đại hơn vì có ‘nghiên cứu khoa học’ nhưng bản chất vẫn là quảng cáo bậy bạ.

Nhiều người quên rằng con đường của một loại thuốc từ phòng thí nghiệm đến giường bệnh là rất dài. Thường là 20 năm, nhưng với công nghệ hiện đại ngày nay thì có thể 10 năm. Trong đoạn đường đó, phải qua 3-4 bước thử nghiệm, và cứ mỗi bước thử nghiệm thì xác suất thất bại là >90%. Những kết quả bước đầu trên tế bào, trên chuột chỉ là … bước đầu, nó không cho phép nhà khoa học nói bất cứ điều gì liên quan đến chữa trị con người cả. Quên cái nguyên tắc generalization này là rất nguy hiểm. Ngay cả khi thành công và triển khai trên người rồi, mà thất bại vẫn là một nguy cơ. Có ai còn nhớ câu chuyện HRT từ nước đái của ngựa cái?

Hồi nhỏ ở dưới quê tôi rất thích xem những màn trình diễn mà thời đó bà con gọi là Sơn Đông mãi võ. Các đoàn SĐMV thường đến các làng quê để bán thuốc. Thuốc của họ thường là thuốc tễ (mà sau này lớn lên tôi mới biết là toàn corticosteroids). Trong mỗi đoàn chỉ có vài người, và trong cái nhìn của tôi, họ rất giỏi võ. Họ dựng lên một sân khấu nhỏ ngoài chợ, một vài người ra tuyên bố buổi diễn, kéo theo là các màn múa võ, múa kiếm, ảo thuật làm tụi nhỏ tôi trợn mắt theo dõi và trầm trồ. Trong khi đó thì có người đi quanh giới thiệu “thuốc gia truyền”, thường là trị đau nhức, xổ lải, ho, sâu răng, tóm lại là các bệnh tiêu biểu dưới quê (nhưng không có bệnh ung thư). Mỗi lần như vậy họ bán được rất nhiều thuốc, và vừa mua vui cho bà con.

Những quảng bá về tế bào gốc và moonshot cho chữa trị ung thư cũng chẳng khác gì những quảng cáo của các gánh hát mãi võ Sơn Đông. Các đào kép diễn là các giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ. Thuốc của họ là tế bào gốc, là moonshot. Các đoàn diễn này có thể gây hiếu kì cho bà con, và thậm chí làm cho công chúng hao hụt tiền bạc một phần, nhưng sau đó thì chuyện đâu cũng vào đấy. Người bệnh thì vẫn bệnh mà còn mất tiền.

______

[1] https://www.statnews.com/2020/01/08/patrick-soon-shiong-2020-cancer-moonshot

[2] https://www.statnews.com/topic/theranos

[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27959704

Hiệu ứng Placebo

Khi bàn về hiệu quả của tế bào gốc trong việc điều trị thoái hóa khớp, không ít người khẳng định rằng liệu pháp này giúp họ giảm đau. Nhưng rất có thể cảm nhận về giảm đau đó chẳng liên quan gì đến tế bào gốc mà chỉ là hiệu quả ảo, hay thuật ngữ tiếng Anh gọi là “placebo effect” (hiệu ứng placebo).

Một vài ca về hiệu ứng Placebo

Trong một bài báo trên Celltex, Bs Arnold Caplan, người được xem là một cha đẻ của tế bào gốc trị liệu, cảnh báo về sự lạm dụng liệu pháp này và hiệu ứng placebo. Ông dẫn một ca gọi tạm gọi là ông Jones, người được chích tế bào gốc để kiểm soát đau nhức do thoái hóa khớp gối. Cứ mỗi 4 tháng ông Jones được tiêm một liều, và tính đến nay ông đã được tiêm 3 tỉ tế bào gốc và tốn hơn 100,000 USD. Ông cho rằng tế bào gốc đã giúp ông giảm đau, và ông cảm thấy sợ nếu không được tiêm. Nhưng rất nhiều đồng nghiệp y khoa cho rằng tế bào gốc chẳng có hiệu quả như ông nói, mà đó chỉ là hiệu ứng placebo (1).

Mới đây, có hai bài tổng quan về hiệu quả của tế bào gốc trị liệu và tác giả cũng đề cập đến hiệu ứng placebo. Cả hai bài tổng quan (gọi là systematic review) chất vấn phẩm chất khoa học của các nghiên cứu về tế bào gốc trong điều trị thoá hoá khớp, và kết luận rằng mức độ ảnh hưởng rất thấp có thể là do hiệu ứng placebo (2-3).

Hiệu ứng placebo có thể giải thích tại sao nhiều bệnh nhân cảm thấy họ tốt hơn sau khi được điều trị, đặc biệt là điều trị giảm đau. Hiệu ứng placebo không chỉ thấy ở những bệnh nhân được tiêm tế bào gốc, mà còn ở những bệnh nhân được phẫu thuật!

Làm cách nào các nhà khoa học có thể biết được hiệu ứng placebo? Phương pháp khoa học kinh điển là các nhà khoa học chia một nhóm bệnh nhân (với một bệnh như thóa hóa khớp gối) thành 2 nhóm: một nhóm được điều trị bằng phẫu thuật hay một thuốc ‘thật’, và một nhóm không được điều trị gì cả, còn gọi là ‘nhóm chứng’. Cách thức chia nhóm hoàn toàn cách ngẫu nhiên, người bệnh không biết họ được điều trị bằng thuốc thật hay giả. Sau đó, họ theo dõi sự cải thiện của hai nhóm bệnh nhân. Nếu thuốc quả thật có hiệu quả, thì nhóm điều trị phải có mức độ giảm đau tốt hơn nhóm chứng. Nếu nhóm điều trị bằng thuốc thật hay phẫu thuật thật và nhóm chứng có mức độ giảm đau như nhau thì đó chính là hiệu ứng placebo. Do đó, một nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của bất cứ liệu pháp điều trị nào cũng cần phải có nhóm chứng; không có nhóm chứng, các nhà khoa học không thể kết luận gì về hiệu quả của thuốc hay phẫu thuật.

Y văn đã ghi nhận nhiều nghiên cứu như trên và hiệu ứng placebo đã được ghi nhận. Có thể lấy một trường hợp tiêu biểu để hiểu hơn về hiệu ứng placebo. Eutimo Perez mắc chứng thoái hoá khớp khá nặng, đi lại rất khó khăn. Ông quyết định tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) ở Mĩ nhằm đánh giá hiệu quả của một thuật can thiệp mới (nội soi đầu gối). Công trình nghiên cứu chia bệnh nhân thành 2 nhóm. Nhóm chứng không được can thiệp gì cả, bác sĩ giả bộ gây mê rồi ấn dao xuống đầu gối, băng bó lại, và phát gậy cho ra về. Nhóm điều trị thì được phẫu thuật nội soi đàng hoàng. Ông Perez nằm trong nhóm chứng mà ông không biết. Ông Perez nói rằng ông cảm thấy hết đau và rất vui sau khi được ‘điều trị’. Nhưng không phải chỉ mình ông; điều kì diệu là bệnh nhân của cả hai nhóm, nhóm chứng và nhóm can thiệp, đều cho biết họ thấy tốt hơn, giảm đau rất nhiều, đi lại tương đối bình thường. Báo cáo trên tập san New England Journal of Medicine, các tác giả kết luận rằng can thiệp (nội soi) khớp gối không tốt hơn placebo (4)!

Một trường hợp khác nhưng với chứng IBS (hội chứng ruột kích thích) cũng cho thấy hiệu ứng placebo là … có thật. Bà Linda Buonanno mắc chứng IBS hơn 20 năm, và phải sống với bệnh này trong đau khổ và khó khăn. Trong một công trình thử nghiệm lâm sàng, bà được xếp vào nhóm placebo. Nhưng khác với nghiên cứu trên, lần này bà Buonanno được bác sĩ báo cho biết rằng viên thuốc mà bà uống là không có hoạt chất nào cả. Ba tuần sau khi dùng thuốc (hàng ngày), bà Buonanno hoàn toàn ‘symptom – free’, tức không còn triệu chứng nữa. Trường hợp này, cũng như hầu hết những người bệnh trong nhóm chứng, đều có cải tiến. Thật ra, phân tích thêm cho thấy nhóm can thiệp (uống thuốc thật) có tỉ lệ giảm đau là 16%, nhưng nhóm dùng giả dược (placebo) thì tỉ lệ giảm đau lên đến 30%! Sự cải tiến này rõ ràng là do hiệu ứng placebo chứ không phải do can thiệp (5).

Giải thích cơ chế của hiệu ứng placebo

Tại sao có hiệu ứng placebo? Rất nhiều nhà nghiên cứu danh tiếng trên thế giới đã và đang đi tìm nguyên nhân cho hiện tượng hiệu ứng placebo, và cho đến nay, một số thuyết đã ra đời.

Giả thuyết thứ nhất là tác động của môi trường. Một trong những thuyết cổ điển nhất cho rằng một khi bệnh nhân đã kinh nghiệm bớt đau trong một môi trường y khoa (bệnh viện hay phòng mạch bác sĩ) với thuốc men và sự chú ý của người thầy thuốc, thì lần sau khi được đặt trong một môi trường như thế, họ sẽ cảm thấy bớt đau. Có thể hiểu thuyết này như là thuyết “mớm cung”, giống như trường hợp nổi tiếng về mối quan hệ giữa tâm lí và thức ăn mà Bác sĩ Pavlov đã đề xuất vào khoảng đầu thế kỉ 20.

Tháng 1/2001, Tạp chí Y học của Úc (Medical Journal of Australia) công bố kết quả của một thử nghiệm lâm sàng do một nhóm nghiên cứu ở Melbourne thực hiện về sự hiệu nghiệm của thuốc Bắc trong việc điều trị triệu chứng nóng mặt và khô âm hộ trong các phụ nữ sau thời kì mãn kinh. Các nhà nghiên cứu chọn 55 phụ nữ với tuổi trung bình khoảng 55 tuổi, và họ chia thành 2 nhóm: Nhóm 1 gồm 28 phụ nữ được điều trị bằng thuốc Bắc, và nhóm 2 gồm 27 phụ nữ được điều trị bằng thuốc Bắc giả (tức placebo). Nhưng bệnh nhân trong cả hai nhóm không biết mình được uống thuốc thật hay giả. Sau 12 tuần điều trị, kết quả cho thấy bệnh nhân trong nhóm 2 có tỉ lệ giảm đau là 31%, trong khi nhóm 1 giảm chỉ 15%. Nói một cách khác, nhóm được điều trị bằng thuốc Bắc giả có tỉ lệ giảm đau cao hơn nhóm được điều trị bằng thuốc Bắc thật!

Giả thuyết thứ hai là endorphin. Các nghiên cứu sinh hóa cho thấy khi bệnh nhân dùng placebo, cơ thể họ cũng đồng thời giải thoát chất endorphin. Endorphin là một hóa chất ở trong não, và có khả năng giảm đau tương tự như thuốc phiện. Phần nhiều các loại thuốc giảm đau (analgesia) thường có tác dụng làm giảm đau qua điều chỉnh sự giải thoát endorphin trong cơ thể.

Giả thuyết thứ ba là kì vọng tích cực. Nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân ở trong một tình huống căng thẳng và nhạy cảm như suyển và huyết áp cao thường phản ứng rất tích cực khi dùng placebo. Và, trong tình huống nguy kịch như thế, một viên thuốc, dù giả, có thể đem lại cho bệnh nhân một sự yên tâm, giảm căng thẳng, và tăng niềm hi vọng, như người đang đuối trên biển vớ được một mảnh gỗ để làm phao.

Khoảng 50 năm trước đây, một bác sĩ người Anh, Kenneth B. Thomas, làm một thí nghiệm nho nhỏ trong 200 “bệnh nhân” của ông. Những người này chỉ cảm thấy không khỏe trong người và buồn chán (tiếng Anh gọi một cách ví von là “under the weather”); nói cách khác, những người này hoàn toàn không có dấu hiệu bất bình thường gì trong cơ thể. Ông chia những thân chủ này thành hai nhóm: Đối với nhóm 1, ông cho họ một chẩn đoán và nói đại khái là họ sẽ bình phục trong vài ngày; với nhóm 2, ông nói với họ rằng ông không biết họ bị bệnh gì, và cũng không biết chắc chắn bao giờ thì họ sẽ hết “bệnh”. Hai tuần sau, 64% nhóm 1 (tức nhóm được tham vấn và khích lệ) bình phục; nhưng trong nhóm 2, chỉ có 39% trở lại trạng thái bình thường. Thí nghiệm này nói lên rằng chỉ cần vài lời nói ân cần của người thầy thuốc cũng có thể đem lại một hiệu ứng tích cực cho bệnh nhân.

Tất cả ba thuyết trên đây có một mẫu số chung: sự hứa hẹn được giúp đỡ từ một người khác. Niềm hi vọng có tác dụng rất lớn không những trong đời sống hàng ngày mà còn trong bệnh tật và thậm chí thời điểm qua đời của bệnh nhân.

Sự hứa hẹn cũng là một cơ chế quan trọng của tác dụng placebo. Có thể nói một cách trừu tượng hơn, rằng tác dụng placebo phản ảnh mối quan hệ giữa người thầy thuốc và bệnh nhân. Cái điều cơ bản trong mối liên hệ này là mối liên hệ, thông tin giữa người thầy thuốc và bệnh nhân. Sự liên hệ này có thể gói gọn trong phát biểu rằng, “Anh/chị không đơn độc. Tôi đang ở bên cạnh anh/chị đây.” Trong sách y khoa của Hippocrate, ông cũng có ghi nhận tác dụng của placebo như sau: “Một số bệnh nhân, dù ý thức được là bệnh của họ đang trong giai đoạn nguy kịch, nhưng lại hồi phục sức khỏe, đơn giản chỉ vì họ hài lòng với sự chăm sóc của người thầy thuốc.” Quả vậy, tác dụng placebo có xu hướng tùy thuộc vào sự tương tác giữa người thầy thuốc với bệnh nhân. Một nghiên cứu cho thấy khi bác sĩ tỏ ra tin tưởng với một loại thuốc nào đó (chẳng hạn như câu phát biểu “Thuốc này rất mạnh, và tôi tin là nó sẽ giúp cho anh/chị khỏi bệnh”), bệnh nhân càng cảm nhận tác dụng placebo cao hơn, có thể lên đến 80%.

Cái nguyên lí cơ bản của mối liên hệ thầy thuốc-bệnh nhân còn có thể hiểu như một hợp đồng: bệnh nhân chuyển giao lòng tín nhiệm của mình cho người bác sĩ; và tin rằng người bác sĩ từ đó sẽ giúp đỡ họ. Hứa hẹn này đặt trên một nền tảng chính là người bác sĩ sẽ điều trị bệnh nhân bằng những kĩ năng và tri thức tiên tiến nhất và có ích cho bệnh nhân. Với một niềm tin như thế, bệnh nhân cảm thấy an tâm là họ đang được chăm sóc.

Tóm lại …

Phải nói ngay rằng hiệu ứng placebo là thật. Thật hiểu theo nghĩa cải thiện sức khỏe và sự cải thiện đó có cơ chế tâm – sinh lí. Không phải chỉ thoái hóa khớp, bệnh nhân với bất cứ đau nhức nào, từ nhức đầu, đau tim, đến ung thư, có thể cảm nhận được lợi ích từ placebo. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thể thấy đau nhức được giảm đến 50% trong một thời gian ngắn. Một nghiên cứu tổng hợp mới công bố trên một tập san về bệnh khớp kết luận rằng khoảng 75% (tức 3/4) những cái gọi là hiệu quả điều trị bệnh thoái hóa khớp là do “contextual effects” (ý nói placebo) chứ không phải do can thiệp (6)!

Do đó, khi bạn thấy mình khỏe khoắn hơn, bớt đau hơn sau khi qua một can thiệp như tế bào gốc, phẫu thuật, hay uống thuốc, rất có thể đó không phải là do ảnh hưởng của can thiệp, mà là do hiệu ứng Placebo. Thật ra, cũng có thể nói rằng y khoa phương Tây và phương Đông trong nhiều thế kỉ trước đây cũng chỉ là những hiệu ứng placebo. Ngoài lí do sinh học liên quan đến placebo, bệnh nhân có thể cảm thấy bệnh tình bớt hơn, vì do giá trị tượng trưng của những liệu pháp này, chứ không hẳn là do liệu pháp điều trị.

Một ý nghĩa khác của hiệu ứng Placebo là người thầy thuốc có thể dùng mối liên hệ giữa họ và bệnh nhân như là một liệu pháp trị liệu rất hiệu quả trong việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân. Những lời khuyên và những cử chỉ ân cần của người thầy thuốc có khi còn có tác động tích cực hơn những viên thuốc và những liệu pháp ‘hiện đại’ mang danh khoa học.

Chú thích:

(*) Chữ “Placebo” có một lịch sử khá lí thú. Xuất phát từ tiếng Latin có nghĩa tiếng Anh là “I shall please” (“tôi sẽ làm vui lòng”). Placebo cũng là một câu phát biểu đầu tiên người ta hay nghe trong buổi cầu kinh chiều trong các nhà thờ Công giáo. Vào thời Trung cổ, chữ placebo dùng để chỉ những người khóc mướn chuyên nghiệp hay ca hát thuê trong đám tang.

(1) https://www.bloomberg.com/news/articles/2013-01-03/stem-cell-showdown-celltex-vs-dot-the-fda

(2) Pas HI, et al. Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. Br J Sports Med. 2017 Aug. 51 (15):1125-1133.

(3) Chahla J, et al. Intra-Articular Cellular Therapy for Osteoarthritis and Focal Cartilage Defects of the Knee: A Systematic Review of the Literature and Study Quality Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2016 Sep 21. 98 (18):1511-21.

(4) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa013259

(5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3008733/

(6) https://ard.bmj.com/content/75/11/1964

Tế bào gốc trị liệu: cẩn thận!

Tế bào gốc có lẽ là chuyện thời sự khoa học không chỉ ở các nước phương Tây, mà còn rất được quan tâm ở trong nước. Hôm thứ Hai, tôi có dịp đi nghe một bài nói chuyện thú vị về triển vọng của tế bào gốc, và hôm nay mới có thì giờ thuật lại câu chuyện. Diễn giả là John Rasko, giáo sư y khoa thuộc Đại học Sydney và ngôi sao trong ‘làng’ tế bào gốc (1). Ông đưa ra nhiều cảnh cáo về những người mà ông gọi là “shonky operator”, ý nói những người làm bậy bạ và gây tác hại đến bệnh nhân.

Nhiều cơ sở kinh doanh quảng bá rằng tế bào gốc trị dứt thoái hoá khớp, nhưng thực tế thì không phải vậy.

Tiềm năng và nguy cơ

Giáo sư Rasko cho biết hiện nay, tế bào gốc đã được phê chuẩn cho điều trị bổ trợ chỉ 2 bệnh lí là ung thư máu và các nạn nhân bị bỏng. Còn các bệnh lí khác thì chưa được bất cứ cơ quan y tế nào trên thế giới phê chuẩn cho dùng tế bào gốc trị liệu cả.

Nhưng tế bào gốc có tiềm năng điều trị các bệnh mãn tính như ung thư, xương khớp, thậm chí tiểu đường. Có rất nhiều nhóm nghiên cứu trên thế giới đã và đang theo đuổi hướng nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc để điều trị các bệnh trên. Nhưng theo Giáo sư Rasko cho biết, nghiên cứu thì nhiều nhưng áp dụng trong thực tế lâm sàng thì chưa có bao nhiêu. Qui trình căn bản của nghiên cứu y khoa là đi từ nghiên cứu cơ bản đến thử nghiệm lâm sàng. Hiện nay, đa số các liệu pháp tế bào gốc vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu cơ bản, còn thử nghiệm lâm sàng qui mô thì chỉ đếm đầu ngón tay và kết quả cũng chưa được công bố. Chúng ta hi vọng rằng khoảng 2 năm nữa sẽ có thể đánh giá kết quả các thử nghiệm lâm sàng, còn hiện nay thì chưa biết tế bào gốc có giúp ích cho các bệnh nhân với các bệnh mãn tính trên hay không.

Ông cảnh báo rằng mặc dù khoa học thì ở trong tình trạng bất định như thế, nhưng nhiều “shonky operator” ở Nhật và vài nơi ở Mĩ, Âu châu đã quảng bá dùng tế bào gốc điều trị các bệnh mãn tính. Chỉ riêng ở Mĩ, tính đến năm 2018, đã có hơn 600 trung tâm tư nhân quảng cáo dùng tế bào gốc như là một liệu pháp cho các bệnh mãn tính. Ông đề cập đến trường hợp bác sĩ Paolo Macchiarini ở Thụy Điển đã gây tác hại vô cùng to lớn cho bệnh nhân, và một nhà khoa học ở Nhật đã giả tạo dữ liệu về tế bào gốc. Nói cách khác, tế bào gốc có tiềm năng, nhưng ứng dụng trong điều trị lâm sàng thì còn rất giới hạn trong một số bệnh và phải được giám sát rất chặt chẽ.

Giáo sư Rasko có đề cập đến “một số nước Đông Nam Á” cũng quảng bá như thế, nhưng không nói nước nào. Ông đề cập đến Nhật, vì có nhiều bệnh nhân Úc bỏ tiền và thời gian sang Nhật để được điều trị bằng tế bào gốc, nhưng khi về Úc thì chẳng có hiệu quả gì cả! Tiền mất tật mang.

Mới đây, Nhật gây ra tranh cãi trong giới khoa học vì đã phê chuẩn cho dùng tế bào gốc trị bệnh nhân tổn thương tủy sống (spinal cord injury), mà chưa qua thử nghiệm lâm sàng đối chứng. Cần nói thêm rằng trước khi áp dụng bất cứ thuật can thiệp nào trên bệnh nhân, can thiệp đó (như tế bào gốc chẳng hạn) phải qua một thử nghiệm lâm sàng đối chứng (RCT). Chỉ có RCT mới có thể kết luận một thuật can thiệp có hiệu quả và an toàn hay không. Không có kết quả nghiên cứu RCT thì tất cả các can thiệp và trị liệu không đáng tin cậy, và không nên áp dụng cho bệnh nhân, vì nếu áp dụng là một vi phạm y đức. Thế nhưng Nhật quyết định bỏ qua bước RCT, và cộng đồng khoa học thế giới phê bình gay gắt (2) vì họ cho rằng Nhật làm quá sớm và quá nguy hiểm.

Trong thực tế, tế bào gốc trị liệu đã gây ra vài tác hại cho bệnh nhân. Một báo cáo trên New England Journal of Medicine có 3 bệnh nhân Mĩ được tiêm tế bào gốc để trị bệnh mắt, và kết quả là 2 người bị giảm giảm thị lực nghiêm trọng và 1 người bị mù. Một báo cáo khác cũng trên New England Journal of Medicine về một ca bị liệt hoàn toàn sau khi được tiêm tế bào gốc để trị đột quị. Nhưng đây chỉ là vài ca được báo cáo, còn trong thực tế có bao nhiêu bệnh nhân bị biến chứng nghiêm trọng thì không ai biết.

Tế bào gốc trị liệu và thoái hóa khớp

Một trong những bệnh mà những người quảng bá tế bào gốc trị liệu là thoái hóa khớp (osteoarthritis). Đây là bệnh rất phổ biến, và theo nghiên cứu của chúng tôi, nó ảnh hưởng đến gần 1/3 người cao tuổi ở Việt Nam (3). Ở Mĩ, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có hơn 27 triệu người bị ‘đau khổ’ vì thoái hóa khớp, trong số này có 9 triệu là bị thoái hóa khớp gối. Đó là một thị trường y tế rất lớn, và có rất nhiều nhóm tìm cách trị bệnh mãn tính này.

Khi được hỏi có liệu pháp tế bào gốc trị bệnh thoái hóa khớp, Giáo sư Rasko trả lời không ngần ngại: NO. Tất cả đều còn trong vòng nghiên cứu. Ông tiết lộ cho biết đang có một vài công trình RCT lớn về tế bào gốc điều trị thoái hóa khớp, nhưng phải chừng 2 năm nữa mới có kết quả. FDA chưa phê chuẩn bất cứ một liệu pháp tế bào gốc nào cho điều trị thoái hóa khớp. Do đó, các hiệp hội y khoa về xương khớp ra thông cáo để bệnh nhân hiểu vấn đề. Chẳng hạn như hiệp hội bệnh thoái hóa khớp của Úc ra thông báo để công chúng biết rằng chưa có chứng cứ khoa học để dùng liệu pháp tế bào gốc cho điều trị thoái hóa khớp (4).

Việc dùng tế bào gốc cho điều trị thoái hóa khớp có vẻ gây ra nhiều tranh cãi nhất. Giáo sư về phẫu thuật chỉnh hình của ĐH Virginia (Mĩ) Mark Miller viết trên tạp chí “The Conversation” rằng tế bào gốc là một liệu pháp chẳng những không có hiệu quả mà vừa đắt tiền vừa nguy hiểm cho bệnh nhân (5). Chi phí điều trị mỗi lần tiêm là từ 1150 USD đến 12000 USD. Không hiểu sao có sự khác biệt về chi phí lớn như thế. Trong bài báo đó, Gs Miller tiết lộ rằng đã có 12 bệnh nhân được tiêm tế bào gốc vào khớp phải nhập viện vì nhiễm trùng. Ông kết luận một cách khẳng định rằng bất cứ ảnh hưởng nào của tế bào gốc trị liệu rất có thể là do yếu tố khác chứ không phải do tế bào gốc (5). Không một chuyên gia xương khớp nào tin rằng tế bào gốc có thể trị thoái hóa khớp.

Trong một bài báo trên New England Journal of Medicine, Bác sĩ Peter Marks (thuộc FDA) viết rằng ngay cả liệu pháp tế bào gốc chưa gây ra tác hại, thì việc dùng tế bào gốc cho bệnh nhân vẫn được xem là một việc làm gây hại đến bệnh nhân và hệ thống y tế công cộng (6).

Khuyến cáo của chuyên gia

Tại sao? Tại vì, theo các chuyên gia như Giáo sư phẫu thuật chỉnh hình Denis Evseenko (Đại học Southern California), tế bào gốc như là một …. hộp đen (black box). Ông cho biết nhiều trung tâm y tế ở Mĩ chiết xuất tế bào bằng những phương pháp khác nhau, và không có chứng cứ nào cho thấy đó là tế bào gốc. Không ai biết mỗi liều tiêm có thật sự hàm chứa tế bào gốc hay không. Do đó, các bác sĩ khuyên bệnh nhân nếu quyết định ‘trao thân’ cho tế bào gốc trị liệu thì phải hỏi cho kĩ họ tiêm cái gì trong đó, có bao nhiêu tế bào, tế bào loại gì, và phải chứng minh bằng phương pháp đo lường (7), chứ không nói chung chung là “tế bào gốc” được.

Nghe xong bài nói chuyện hấp dẫn (ông ấy nói rất hay) của Giáo sư John Rasko và đọc báo về chủ đề này, một người ‘ngoại đạo’ như tôi không thể không nghĩ đến tình hình bên nhà. Ở Việt Nam ngày nay, có vài nhóm cũng theo đuổi nghiên cứu về tế bào gốc trị liệu. Tuy nhiên, khác với nhóm của Rasko và các nhóm trên thế giới còn đang mò mẫm, các nhóm ở Việt Nam thì hình như đã dùng tế bào gốc trong điều trị lâm sàng (?) Hi vọng rằng nay mai sẽ có kết quả thử nghiệm lâm sàng từ Việt Nam và công chúng sẽ có cơ hội nhìn lại những nhận xét của Giáo sư Rasko về vai trò của tế bào gốc trị liệu (8, 9).

====

(1) http://www.stemcellsaustralia.edu.au/News—Events/News/Professor-John-Rasko-explores-how-gene-therapy-will-change-.aspx

(2) https://www.nature.com/articles/d41586-019-00178-x “Japan’s approval of stem-cell treatment for spinal-cord injury concerns scientists”

(3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24722559 “Prevalence of radiographic osteoarthritis of the knee and its relationship to self-reported pain”

(4) https://arthritisaustralia.com.au/wordpress/wp-content/uploads/2018/04/Draft-Arthritis-Australia-stem-cell-position-statement.pdf

“Stem cell therapies for osteoarthritis – Position Statement”

(5) https://theconversation.com/stem-cell-treatments-for-arthritic-knees-are-unproven-expensive-and-potentially-dangerous-110642

“Stem cell treatments for arthritic knees are unproven, expensive and potentially dangerous”

(6) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1715626 “Balancing Safety and Innovation for Cell-Based Regenerative Medicine”

(7) https://www.healio.com/rheumatology/osteoporosis-and-bone-disorders/news/print/healio-rheumatology/%7B8987e8db-ccef-489f-8d25-2f79bd6c2b29%7D/distinguishing-stem-cell-hype-from-hope-in-knee-osteoarthritis

(8) https://www.nature.com/news/show-drugs-work-before-selling-them-1.21582

“Show drugs work before selling them”

(9) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1934590916302107 “Global Distribution of Businesses Marketing Stem Cell-Based Interventions”

Ghi chú thêm:

Hiện nay, khi đề cập đến hiệu quả của tế bào gốc trị liệu, một số người khẳng định rằng đã có bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên. Điều này cũng đúng, nhưng chưa đủ. Bằng chứng từ nghiên cứu y khoa rất đa dạng, và không phải dữ liệu được công bố nào cũng có giá trị khoa học như nhau. Chẳng hạn như dữ liệu công bố trên những tập san dỏm (predatory journals) hay tập san không được cộng đồng chuyên ngành công nhận thì không thể xem là “scientific evidence” được.

Do đó, các chuyên gia phải đánh giá phẩm chất của từng công trình nghiên cứu để đi đến kết luận khách quan hơn. Tất cả các thử nghiệm lâm sàng trong quá khứ (tính đến nay) liên quan đến tế bào gốc trị liệu đều có vấn đề về “bias” và phương pháp, nên không ai xem đó là những bằng chứng thuyết phục. Một phân tích tổng hợp mới đây điểm qua 5 công trình RCT và 1 công trình non-RCT được công bố trên tập san chính thống, tác giả kết luận “In the absence of high-level evidence, we do NOT recommend stem cell therapy for knee osteoarthritis” (Trong tình trạng thiếu các chứng cứ khoa học cao, chúng tôi KHÔNG khuyến cáo dùng tế bào gốc trị liệu cho bệnh thoá hoá khớp gối). Haiko et al. Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review. Br J Sports Med 2017;51:1125-1133.