Tỉ lệ tử vong COVID-19 là bao nhiêu?

Có lẽ đó là câu hỏi rất nhiều bạn (và tôi) muốn biết. Câu hỏi thứ hai là bao nhiêu phần trăm trong cộng đồng nhiễm Covid-19? Rất may là đã có ít nhứt 2 nghiên cứu trả lời hai câu hỏi này: số ca nhiễm cao hơn, nhưng nguy cơ tử vong thì thấp hơn những gì chúng ta đang thấy.

Ước tính tỉ lệ tử vong vì dịch Vũ Hán không dễ chút nào. Một cách đơn giản, chúng ta chỉ cần lấy số ca tử vong chia cho số ca bị nhiễm là có câu trả lời. Ví dụ như ở Đà Nẵng, tỉ lệ tử vong tính theo cách đơn giản này dao động trong khoảng 5 đến 6%. Chỉ số này gọi là “case fatality ratio” (CFR). Chỉ số này có vấn đề vì chúng ta không biết bao nhiêu ca nhiễm thật sự ngoài cộng đồng, nên CFR thường cao hơn thực tế.

Chỉ số Infection Fatality Ratio (IFR) chính xác hơn. Để tính IFR, chúng ta cần phải biết có bao nhiêu ca nhiễm trong cộng đồng. Số ca nhập viện hay được phát hiện không phản ảnh tổng số ca nhiễm, bởi vì còn nhiều ca nhiễm ngoài cộng đồng chúng ta chưa phát hiện vì chưa test. (Nói như ông Trump [rằng càng test nhiều thì càng tìm ra nhiều ca nhiễm] cũng đúng dù ổng bị nhạo báng). Do đó, xác định số ca nhiễm trong cộng đồng là rất quan trọng để ước tính nguy cơ tử vong và để đánh giá qui mô của dịch.

Cách tốt nhứt để đánh giá qui mô dịch Vũ Hán là đo lường antibody (kháng thể) SARS-Cov-2 trong cộng đồng. Người bị nhiễm thường sản sinh ra kháng thể IgG để chống trả virus, và có thể đo lường sau 2-3 tuần bị nhiễm (tuy có vài trường hợp kéo dài đến 90 ngày). Thường thì các nhà khoa học đo kháng thể IgG bằng phương pháp ELISA, nhưng nếu không có thì dùng phương pháp khác. Phương pháp ELISA không phải là hoàn hảo, nên độ nhạy (sens) thường cỡ 85% và độ đặc hiệu (spec) thì cao hơn (98-99%). Khi biết được hai độ nhạy và đặc hiệu, và biết tỉ lệ dương tính (p) có thể ước tính tỉ lệ nhiễm thật trong cộng đồng rất dễ dàng:

(p + spec – 1) / (sens + spec -1 )

Ở bên Anh [1], người ta đã làm test đó trên ~122,000 người trong thời gian 20/6/2020 đến 13/7/2020. Kết quả cho thấy tỉ lệ nhiễm là 6% (có thể dao động trong khoảng 5.8 đến 6.1%).

Bao nhiêu người chết? Tính theo IFR thì nguy cơ tử vong là 0.9% (khoảng tin cậy 95% 0.86 đến 0.94). Phân tích chi tiết cho thấy:

  • Nam có nguy cơ tử vong cao hơn nữ (1.07% vs 0.71%);
  • Tuổi càng cao, nguy cơ tử vong càng cao: tuổi 45-64 (0.5%), nhưng tuổi 75+ thì nguy cơ tử vong lên gần ~12%.

Một phân tích đa quốc gia [2] cũng cho ra kết quả như trên, nhưng rất khác nhau giữa các quốc gia. Tôi tóm tắt dữ liệu của nghiên cứu [2] qua biểu đồ dưới đây để các bạn có thể hiểu hơn.

Fig 1: Tỉ lệ tử vong có liên quan đến virus Vũ Hán theo độ tuổi và giới tính. Dữ liệu tổng hợp từ 45 quốc gia. Tỉ lệ này được tính bằng cách lấy số ca tử vong chia cho tổng số ca nhiễm. Dưới tuổi 50, tỉ lệ tử vong gần 0, nhưng tăng nhanh sau 70 tuổi.

Nguồn: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.24.20180851v1.full.pdf

Yếu tố nào dẫn đến tử vong? Một công trình công bố trên PeerJ (do tôi biên tập) cũng cho thấy độ tuổi là yếu tố nguy cơ, nhưng ngoài ra còn có các yếu tố sinh hoá như hypersensitive troponin I, Creatine kinase isoenzyme [3].

Fig 2: Các yếu tố liên quan đến tử vong vì dịch Vũ Hán. Nghiên cứu này được thực hiện ở một bệnh viện Vũ Hán.Nguồn: https://peerj.com/articles/9885/#

Nói tóm lại, nghiên cứu ở Anh cho thấy cứ 100 người trong cộng đồng, có chừng 6 người bị nhiễm virus Vũ Hán, và con số này cao hơn nhiều so cới thực tế. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong liên quan đến dịch Vũ Hán thấp (chỉ 0.9%, hay 9 trên 1000 người nhiễm), đa số xảy ra ở người trên 60 tuổi, và nam có nguy cơ tử vong cao hơn nữ.

***

[1] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.12.20173690v2.full.pdf

[2] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.24.20180851v1.full.pdf

Age-specific mortality and immunity patterns of SARS-CoV-2 infection in 45 countries

[3] https://peerj.com/articles/9885/#

Tỉ lệ tử vong trong dịch Vũ Hán là bao nhiêu?

Câu trả lời ngắn là không biết. Không ai biết. Câu trả lời dài là chủ đề của cái note ngắn này mà tôi xin chia sẻ cùng các bạn quan tâm. Hiện nay, theo báo cáo của nhà cầm quyền Tàu, cứ 100 người bị nhiễm virus corona thì có chừng 2 người tử vong. Đa số những ca tử vong là nam giới, cao tuổi, và có những bệnh đi kèm. Thông tin mới nhứt là khả năng lây nhiễm trong bệnh viện là khá cao (~40%).

So sánh tỉ lệ tử vong liên quan đến nhiễm coronavirus trong 3 trận dịch MERS, SARS và Wuhan. Số liệu tính trên case fatality rate.

𝑻𝒊̉ 𝒍𝒆̣̂ 𝒄𝒂 𝒕𝒖̛̉ 𝒗𝒐𝒏𝒈 (𝒄𝒂𝒔𝒆 𝒇𝒂𝒕𝒂𝒍𝒊𝒕𝒚 𝒓𝒂𝒕𝒆, 𝑪𝑭𝑹)

Theo số liệu của WHO (mà worldmeters chịu khó phân tích), tính đến ngày 6/2, tổng số ca báo cáo bị nhiễm là 31,349. Trong số này, số ca tử vong được báo cáo là 638, tức khoảng 2% trên tổng số ca nhiễm (1). Con số này dĩ nhiên được ước tính trong khoảng thời gian theo dõi, tức đầu tháng 1/2020 đến nay. (Ước tính chính xác phải dùng phương pháp Kaplan Meier và đòi hỏi phải có ngày chẩn đoán, ngày tử vong cho MỖI cá nhân, nhưng dữ liệu này sẽ không bao giờ có được trong qui mô cộng đồng).

Biểu đồ bên trái thể hiện số ca nhiễm virus corona (do nhà cầm quyền Tàu báo cáo). Biểu đồ bên phải là số ca tử vong. Đường màu xanh là số ca tích lũy; đường màu đỏ là số ca phát sinh mỗi ngày. Chú ý số ca nhiễm hàng ngày có vẻ suy giảm trong 4 ngày qua. Nguồn: https://www.worldometers.info/coronavirus

Dĩ nhiên, con số CFR này sẽ thay đổi theo thời gian. Câu hỏi đặt ra là khoảng tin cậy 95% của CRF là bao nhiêu, tức thay đổi trong khoảng nào. Bạn nào thích thống kê thì đây là bài tập có ý nghĩa. Dựa vào phân bố nhị phân (binomial distribution) và phương pháp likelihood ratio test, các bạn có thể tính khoảng tin cậy 95% dao động trong khoảng 1.9% đến 2.2%. Nói cách khác, nếu số liệu báo cáo là đúng, thì chúng ta kì vọng rằng tỉ lệ tử vong có liên quan đến virus corona sẽ dao động trong khoảng 1.9 đến 2.2%.

Nhưng theo worldometers thì tỉ lệ tử vong này khá khác biệt giữa các địa phương. Hiện nay, tuyệt đại đa số ca tử vong xảy ra ở bên Tàu, chủ yếu là tại Vũ Hán, tâm của dịch bệnh lần này. Tỉ lệ tử vong ở Vũ Hán là 4.9%, của tỉnh Hồ Bắc 3.1%, và của cả nước (Tàu) 2.1%. Còn ở các tỉnh thành khác, tỉ lệ tử vong được ghi nhận là 0.16%.

Hai cách đánh giá tỉ lệ 2%

Có thể lí giải con số 2% là thấp hơn thực tế. Bởi vì thời gian ủ bệnh trung bình là 14 ngày, và thời gian trung bình để người bị nhiễm có triệu chứng là 7 ngày, chúng ta có thể lí giải rằng tỉ lệ 2% này thấp hơn thực tế. Nếu giả định thời gian 7 ngày để có triệu chứng, thì tỉ lệ tử vong có thể khoảng 5%.

Nhưng chúng ta cũng có thể lí giải tỉ lệ 2% là cao hơn thực tế. Tỉ lệ tử vong theo định nghĩa của CFR không hẳn là chỉ số lí tưởng để đánh giá mức độ độc hại của virus. Lí do là chúng ta không biết số ca bị nhiễm thật sự là bao nhiêu. Số ca mà nhà cầm quyền báo cáo là số ca nhập viện, và do đó họ có thể làm thống kê. Nhưng cứ 10 người bị nhiễm, thì chỉ có 1 người nhập viện (theo ước tính của nhóm Hồng Kông), nên số bị nhiễm trong thực tế nhiều hơn con số 30,000. Do đó, tỉ lệ tử vong nếu tính dựa trên số bị nhiễm ngoài cộng đồng thì có thể tỉ lệ (CFR) chỉ chừng 0.2% (?)

Chúng ta học từ lịch sử. Năm 2009, khi H1N1 pandemic xảy ra, lúc đầu người ta ước tính tỉ lệ tử vong là 7% (59 tử vong trên 850 ca nghi ngờ bị nhiễm). Nhưng sau đó vài tháng khi dữ liệu trở nên đầy đủ hơn (vì số ca nhẹ không báo cáo), tỉ lệ tử vong được ước tính là 0.1%, tức tương đương với cúm mùa.

𝑨𝒊 𝒄𝒐́ 𝒏𝒈𝒖𝒚 𝒄𝒐̛ 𝒕𝒖̛̉ 𝒗𝒐𝒏𝒈 𝒄𝒂𝒐?

Vẫn theo báo cáo của nhà cầm quyền Tàu và chỉ phân tích dựa trên số người tử vong, thì xu hướng hiện khá rõ như sau.

• Nam giới: 2/3 ca tử vong là nam giới;

• Cao tuổi: 80% các ca tử vong là trên 60 tuổi;

• Có bệnh đi kèm: 3/4 các ca tử vong đã mắc những bệnh như tim mạch, tiểu đường, và một số ung thư.

• Viêm phổi: đặc biệt bệnh nhân có tiền sử viêm phổi có nguy cơ tử vong cao, bất kể có nhiễm hay không nhiễm virus corona.

Một phân tích chi tiết về các yếu tố liên quan đến tử vong của 17 ca bị nhiễm lúc ban đầu (tất cả đều là cư dân Vũ Hán) cho thấy (3):

• Đa số là nam giới (13/17)

• Tuổi trung bình: 75 (range: 48-89)

• Thời gian từ lúc triệu chứng biểu hiện đến chết: 14 ngày (6-41)

• Người càng cao tuổi, thời gian chết càng … nhanh.

Xác suất tử vong tính từ ngày nhiễm 2019nCoV đến chết. Tính trung bình, thời gian từ lúc chẩn đoán đến tử vong là 14 ngày. Số liệu tính trên 17 ca tử vong được báo cáo trong bài báo https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jmv.25689?af=R.

Một điều cần phải nhấn mạnh (và nhiều chuyên gia dịch tễ đã nói nhiều lần): không phải tất cả các ca tử vong là chỉ do coronavirus gây ra. Nói cách khác, coronavirus không hẳn là nguyên nhân của tất cả ca tử vong. Có thể ví von theo kiểu súng ống rằng bệnh đi kèm là ‘lên nòng’ và 2019nCoV là nhân tố bóp cò súng.

Xin giải thích thêm một chút để các bạn hiểu vấn đề. Có nhiều yếu tố dẫn đến cái chết, chớ không phải chỉ 1 yếu tố (3), và do đó rất khó xác định nguyên nhân tử vong. Chẳng hạn như một người cao tuổi bị COPD, và trong khi đi chợ bị vấp té và gãy cổ xương hông (femoral neck fracture — phải viết vậy, chứ nếu không mấy ông orthopedics phàn nàn) và sau đó 2 tuần thì chết, chúng ta không thể nói gãy xương là nguyên nhân của tử vong. Tương tự, chúng ta không thể nói coronavirus là nguyên nhân dẫn đến tử vong của một người khi người đó đang mắc bệnh tim mạch. Ít ai biết rằng đối với nghiên cứu khoa học, những gì bác sĩ viết trên chứng chỉ tử vong không có ý nghĩa khoa học. Do đó, nguyên tắc khoa học chỉ cho phép chúng ta nói “tử vong có liên quan đến coronavirus”, hay nói theo tiếng Anh là “mortality associated with 2019-nCoV” (ai học về cách viết bài báo khoa học chắc chắn đã quen với câu văn này).

𝑵𝒈𝒖𝒚 𝒄𝒐̛ 𝒍𝒂̂𝒚 𝒏𝒉𝒊𝒆̂̃𝒎 𝒕𝒓𝒐𝒏𝒈 𝒃𝒆̣̂𝒏𝒉 𝒗𝒊𝒆̣̂𝒏

Một bác sĩ hỏi có nghiên cứu nào về nguy cơ lây nhiễm trong bệnh viện. Câu hỏi rất thiết thực và hay. Câu trả lời là có một nghiên cứu từ Vũ Hán mới công bố trên JAMA ngày hôm nay (4). Nghiên cứu này quan sát 138 bệnh nhân (tuổi trung vị 56).

Kết quả cho thấy trong số 138 bệnh nhân nằm viện thì 57 người (41%) nghi ngờ là nhiễm trong bệnh viện. Trong số 57 người này, 17 người trước đây nhập viện vì lí do khác, và 40 người là y tá và bác sĩ. ­Tỉ lệ tử vong tính chung là 4.3% (n=6). Tác giả kết luận rằng nguy cơ lây nhiễm nCoV2019 [chỉ nghi ngờ] trong bệnh viện là khá cao (41%).

Điều thú vị trong bài báo này là tỉ lệ nhiễm giữa nam và nữ gần 50/50. Nhưng nam thì có nguy cơ chết cao hơn nữ.

𝓣𝓸́𝓶 𝓵𝓪̣𝓲:

Tỉ lệ tử vong tính theo ‘case fatality rate’ hiện nay là 1.9 đến 2.2%, nhưng trong thực tế có thể chỉ bằng 1/10 con số này, hoặc cao hơn khoảng 3%. (Tỉ lệ tử vong trong trận dịch SARS là 10%, MERS 35%).

Coronavirus có liên quan đến – chớ không hẳn là nguyên nhân của — các ca tử vong. Đa số bệnh nhân tử vong là nam giới, cao tuổi và có những bệnh đi kèm.

Yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong, ngoài nhiễm coronavirus, là bệnh tiểu đường, tim mạch, và tiền sử viêm phổi.

Ở bệnh viện, tỉ lệ lây nhiễm có thể ~40%, đa số là y bác sĩ. Điều này rất đáng quan tâm cho nhân viên y tế.

===

(1) https://www.worldometers.info/coronavirus

(2) Một báo cáo công bố trên J Med Virology (29/1/2020) thống kê các yếu tố liên quan đến 27 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm coronavirus (tính đến ngày 31/12/2019), tất cả đều là cư dân Vũ Hán. Tuy nhiên, thông tin tương đối đầy đủ chỉ có cho 17 người.

(3) Trên phương diện khoa học, định nghĩa ‘chết’ không hề đơn giản, nhưng trong lâm sàng thì người ta xem chết là khi các cơ phận quan trọng cho sự sống ngừng hoạt động, hay nói ngắn gọn cho dễ hiểu là ngưng thở. “Cơ phận quan trọng cho sự sống” ở đây là “an absence of spontaneous respiratory and cardiac functions.”

(4) https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044