Tag Archives: xét nghiệm covid

Xét nghiệm 100% dân số gần như vô nghĩa

Đây là cái note thứ 4 tôi viết về xét nghiệm đại trà. Thật khó đoán được sự thay đổi về chủ trương xét nghiệm đại trà. Có dạo các giới chức y tế cho biết sẽ làm xét nghiệm toàn dân số. Nhưng sau đó vài tuần thì thừa nhận rằng chương trình như thế chỉ gây ra lãng phí mà không đạt hiệu quả cao. Rồi mới đây các giới chức y tế lại nói sẽ làm xét nghiệm 100% dân số. Những người ngồi phòng lạnh chỉ làm khổ dân.

Các bạn có thể làm một con toán nhỏ: mỗi xét nghiệm nhanh tốn chừng 240,000 đồng (chừng 10 USD). Thành phố có 10 triệu dân sẽ tốn 100 triệu USD.

Chi phí đó để phát hiện bao nhiêu ca dương tính? Có thể sẽ phát hiện ra 173,500 ca dương tính, nhưng trong số này 98500 (57%) là dương tính giả. Chỉ có 75000 là dương tính thật. Như vậy, chi phí để phát hiện 1 ca dương tính là 1333 USD hay ~31 triệu đồng.

Dĩ nhiên, ước tính trên là thấp hơn thực tế, bởi vì khi phát hiện 1 ca dương tính bằng xét nghiệm nhanh, người ta vẫn phải làm xét nghiệm tiếp bằng PCR. Giả dụ như 173,500 ca phải làm xét nghiệm PCR, thì chi phí có thể lên đến 8.67 triệu USD hay 190 tỉ đồng.

Ai chi trả những chi phí này? Ở Việt Nam thì người dân hay quĩ bảo hiểm phải chi trả. Quĩ bảo hiểm thì cũng là tiền dân.

Tôi không thể hiểu nổi tại sao người ta có chủ trương tốn kém như thế. Trong phong toả cuộc sống của hàng chục triệu dân bị đảo lộn và khó khăn. Đói khát mọi nơi. Tại sao phải gây thêm gánh nặng cho người dân?

Những người ngồi trong phòng lạnh nghĩ ra chương trình xét nghiệm (hay gọi là ‘chánh sách’) chẳng bị ảnh hưởng gì từ phong toả. Họ vẫn hưởng lương, không mất đồng nào. Họ thậm chí còn ‘sướng’ hơn vì đâu đến sở làm việc. Trong môi trường đó, họ không thấy cái khổ của hàng chục triệu dân kém may mắn hơn họ.

Xin nhớ cho rằng con số ca dương tính gần như là vô nghĩa (‘almost meaningless’). Các chuyên gia quốc tế đã đồng ý như thế. Không có lí do gì để theo đuổi một chủ trương quá tốn kém mà chẳng đem lại lợi ích cộng đồng.

May be an image of 1 person and text that says 'AstraZeneca's chief scientist says Delta makes mass testing meaningless in the UK quintontahir weeks ago WAtoday We need to move from reporting infectious diseases to reporting the number of people who are actually Otherwise, we will carry ourselves in very large numbers that do not lead to the burden of illness. It vill scare you.'
Giáo sư Andrew Pollard (người sáng chế vaccine AstraZeneca) nói rằng xét nghiệm đại trà là vô nghĩa. Thay vì tìm người dương tính, nên nỗ lực tìm người mắc bệnh.
May be an image of 1 person and text that says 'RFA Xét nghiệm 100% người dân là hoang đường Lưu Bình Nhưỡng'

_____

Xin giới thiệu một cuộc trò chuyện podcast của tôi với phóng viên VNE:

https://vnexpress.net/chuyen-gia-de-xuat-4-buoc-noi-gian-cach-tai-tp-hcm-4352344.html

Vấn đề xét nghiệm đại trà

Đối với nhiều người ngoài ngành y, câu chuyện rất đơn giản: xét nghiệm toàn bộ dân số, phát hiện người bị nhiễm, điều trị và giảm tải hệ thống y tế. Nhưng câu chuyện đằng sau của xét nghiệm đại trà không hề đơn giản như vậy, mà có thể gây ra lãng phí lớn cho dân chúng. Cần phải suy nghĩ một chiến lược khác.

Vấn đề của xét nghiệm đại trà có thể tóm tắt như sau: (1) dương tính giả và âm tính giả; (2) chi phí khá lớn để phát hiện 1 ca; và (3) hệ quả sau xét nghiệm. Chúng ta sẽ bàn qua từng vấn đề dưới đây để thấy ‘bức tranh’ chung về xét nghiệm.

1.  Dương tính giả và âm tính giả

Cho đến nay thì chắc đa số chúng ta đều biết rằng không có xét nghiệm nào là hoàn hảo cả, hiểu theo nghĩa chính xác 100%. Xét nghiệm PCR được xem là ‘chuẩn vàng’, nhưng vẫn có sai sót. Có hai sai sót chánh (xem bảng số liệu tóm tắt):

May be an image of text that says 'Độ nhạy, đặc hiệu, tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả của các phương pháp xét nghiệm nCov Xét nghiệm Độ nhạy (sensitivity) Độ đặc hiệu (specificity) RT-PCR1,2 0.87 Xác suất dương tính giả Xác suất âm tính giả 0.95 Kháng nguyên Roche3 Tisákhadĩ +ve 0.02-0.07 0.13 (0.09- 0.19) 0.49 Abbott3 17 1.00 0.45 MEDsan3 0.00 1.00 0.46 0.51 Siemens3 0.00 0.97 490 0.55 0.55 0.03 1.00 450 0.54 0.00 13 and Kessel. 3Olearo al.a 2021;137: 104782 Tỉs khả dương tính độ nhạy/ dương tính giả 0.45 550'
  • Người thật sự không bị nhiễm, nhưng xét nghiệm cho ra kết quả dương tính. Đây là trường hợp ‘dương tính giả‘. Các xét nghiệm PCR thuờng có tỉ lệ dương tính giả khoảng 5% (trung bình), nhưng xét nghiệm nhanh [dựa vào kháng nguyên] thì dương tính giả chỉ chừng 1%. 
  • Người thật sự bị nhiễm, nhưng xét nghiệm cho ra kết quả âm tính. Đây là trường hợp ‘âm tính giả‘. Các xét nghiệm PCR thuờng có tỉ lệ âm tính giả khoảng 13% (trung bình), còn xét nghiệm nhanh thì rất cao, có thể lên đến 50%.

Điều này dẫn đến khó khăn cho một cá nhân là nếu họ nhận được kết quả dương tính thì chưa chắc họ bị nhiễm, vì có thể chỉ là dương tính giả. Có nhiều lí do tại sao dương tính giả, kể cả lí do con virus đã ‘chết’ nhưng vì PCR rất nhạy nên vẫn phát hiện nó!

2.  Bao nhiêu người bị nhiễm?

Có cách nào định lượng sai sót dương tính giả và âm tính giả trong cộng đồng không? Câu trả lời là có, nhưng với một giả định. Giả định về số ca nhiễm thật sự trong cộng đồng. Cho đến nay, không ai biết được bao nhiêu người trong cộng đồng bị nhiễm, nhưng chắc chắn con số đó cao hơn con số chúng ta phát hiện.

OK, vậy ước tính có bao nhiêu người bị nhiễm trong cộng đồng? Theo một phân tích mà tôi ‘favorite’ (vì họ dùng phương pháp tốt), thì số người bị nhiễm trong cộng đồng Âu châu dao động từ 2.6% đến 16.1%, và tính trung bình là 6.2% (làm chẵn 6%) [1]. Rất cao.

Giản đồ dưới đây minh hoạ cho một chương trình xét nghiệm trên 10 triệu người. Với dân số 10 triệu người, chúng ta kì vọng sẽ có 600,000 người bị nhiễm (với giả định tỉ lệ nhiễm là 6% như y văn). Phương pháp PCR có độ nhạy 87% sẽ giúp chúng ta phát hiện 522,000 người dương tính, tức là chúng ta bỏ sót 78,000 người (âm tính giả). Với độ đặc hiệu 95%, PCR sẽ cho ra 5% dương tính giả, tương đương với 470,000 người.

Như vậy, PCR sẽ cho ra 522,000 + 470,000 = 992,000 người có kết quả dương tính. Nhưng trong số này chỉ có 522,000 là đúng (bị nhiễm). Nói cách khác, cứ 100 người có kết quả dương tính, thì chỉ có 53 người là thật sự bị nhiễm, còn lại 47 người là kết quả sai.

May be an image of text that says '10 triệu người Số người báị nhiễm: 600,000 Số người không bi nhiễm: 9,400,000 Dương tính 522,000 Âm tính 78,000 Dương tính 470,000 Âm tính 8,930,000 Giả đ»nh: tỉ lệ nhiễm trong cộng đồng là 6%; độ nhạy là 87%; độ đặc hiệu 95%. Xác suất bị nhiễm nếu có kết quả dương tính 522 53% 522+470 Xác suất không bị nhiễm nếu có kết quả âm tính 8930+78 8930 99%'

3.  Chi phí cho cộng đồng 

Những tính toán đơn giản trên dẫn đến câu hỏi: cộng đồng sẽ tốn bao nhiêu tiền để phát hiện 1 ca nhiễm?

Theo báo chí thì chi phí xét nghiệm PCR là khoảng 734.000 đồng/mẫu xét nghiệm [2]. Nhưng nếu làm số nhiều thì chi phí chắc thấp hơn. Chúng ta thử tính dựa vào chi phí 500,000 đồng / mẫu hay 25 USD.

Bởi vì xét nghiệm đại trà phải làm trên 10 triệu người (quần thể giả định), nên tổng chi phí là 10 triệu x 25 = 250 triệu USD.

Với 25 triệu USD, chúng ta phát hiện 522,000 ca dương tính thật. Như vậy chi phí để phát hiện 1 ca là 479 USD, hay 9.58 triệu đồng. Tức là, người dân phải chi ra gần 10 triệu đồng chỉ để phát hiện 1 ca dương tính thật!

4.  Sau xét nghiệm

Nhưng dĩ nhiên câu chuyện không dừng ở đó. Sau xét nghiệm dương tính lại có thể phải xét nghiệm tiếp để chắc ăn, bởi vì xét nghiệm đầu có thể chưa chính xác. Có người phải làm xét nghiệm cả 3 lần để xác định. Do đó, chi phí cộng đồng lớn hơn nhiều so với con 250 triệu USD.

Cái giả định đằng sau là những người dương tính và xác định bị nhiễm cần được điều trị. Chương trình phát hiện 522,000 ca nhiễm, vậy câu hỏi đặt ra là hệ thống y tế có thể kham nổi con số này?

Tuy nhiên, tỉ lệ ca nặng cần nhập viện có lẽ là 20%. Hai chục phần trăm của 522,000 ca là 104,400 ca cần nhập viện. Vẫn là một con số khá lớn cho hệ thống y tế.

5.  Một chiến lược khác

Những tính toán trên cho thấy xét nghiệm đại trà rất tốn kém và không phải là một ‘good idea’. Cần phải suy nghĩ một chiến lược khác, và tôi gọi là chiến lược ‘focused testing’. Theo cách làm này, chỉ nên xét nghiệm những người mà kết quả sẽ chính xác hơn và cái ‘diagnostic yield’ cao hơn. Cần nói thêm rằng các phương pháp xét nghiệm, ngay cả xét nghiệm kháng nguyên, có độ chính xác cao ở những người có triệu chứng (nhưng ở người không có triệu chứng thì độ chính xác kém). Do đó, tôi nghĩ chỉ xét nghiệm những ai:

  • có triệu chứng — bất kể người đó đã tiêm hay chưa tiêm vaccine. “Triệu chứng” ở đây là bao gồm ho, khó thở, mệt mỏi, đau cơ, nhức đầu, mất vị giác, đau cổ họng, ỏi mửa, tiêu chảy, v.v.
  • có tiếp xúc với người bị nhiễm: đây là những người có nguy cơ cao, nên xét nghiệm những người này có hiệu quả hơn;

Chúng ta có thể giả định rằng số người đáp ứng hai tiêu chuẩn trên chiếm khoảng 10% dân số giả định, tức khoảng 1 triệu người. Do đó, tập trung vào các nhóm này sẽ giúp giảm gánh nặng về chi phí cho cộng đồng mà còn giúp gia tăng hiệu quả của tầm soát.

Thật ra, những bàn luận trên đây trở thành vô nghĩa khi biến thể Delta hiện diện. Biến thể Delta có hệ số lây lan lên đến 6-7, thì từ ý tưởng miễn dịch cộng đồng đến xét nghiệm đều vô nghĩa. Nói như Giáo sư Andrew Pollard (người sáng chế vaccine AstraZeneca) thì xét nghiệm đại trà đối với biến thể Delta là vô nghĩa [3] và không có cách gì để ngăn chận con virus này trong cộng đồng. Chúng ta phải chấp nhận và điều chỉnh để sống chung với nó thôi.

____

[1] https://royalsocietypublishing.org/doi/10.1098/rsos.200909

[2] https://tuoitre.vn/gia-mot-lan-xet-nghiem-covid-19-theo-quy-dinh-moi-la-bao-nhieu-20210707131112783.htm

[3] https://www.telegraph.co.uk/news/2021/08/10/delta-variant-has-wrecked-hopes-herd-immunity-warn-scientists

Những ý kiến trái chiều

Chiều nay đọc một tin mà tôi nghĩ là +ve: đó là việc Bộ Y tế “Yêu cầu không phun khử khuẩn ngoài trời”. Hoá ra, những ý kiến về vấn đề này, kể cả ý kiến cá nhân tôi, cũng có tác động và được lắng nghe. Như vậy là giới lãnh đạo cũng lắng nghe và tiếp thu những tiếng nói trái chiều đó chớ.

Từ đầu trận dịch này tôi ở Sydney bị ‘lockdown’, lâm vào tình cảnh dở khóc dở cười vì dự án đang chạy ngon ơ đùng một cái phải ngưng. Ở nhà. Thậm chí không được đi khỏi nhà 5 km (lệnh mới nhứt) vì vùng tôi ở thuộc vào nơi ‘hot’. Chán chường. Nản. Chẳng biết tương lai dự án sẽ về đâu. Thế là tôi quay sang cách làm thể dục tinh thần: suy nghĩ và viết. Sáng nào cũng ngồi bên tách cà phê nhìn thế sự covid bên nhà và suy nghĩ mình có thể làm gì. Chỉ có thể đóng góp ý kiến và một chút kĩ năng chuyên môn.

Thường tôi chỉ viết vào ngày cuối tuần 1-2 bài. Nhưng từ đầu tháng 7 khi lockdown xảy ra, ngày nào tôi cũng viết. Ngày nào cũng thấy có … vấn đề. Trong tháng qua, tôi thấy trang blog báo cáo là mình đã viết 28 bài! Toàn là các vấn đề liên quan dịch tễ học và phân tích. Chủ đề thì từ RCT, vaccine, đến chánh sách.

Mà, tôi phải nói là rất vui nhiều ý kiến của tôi có vẻ được các lãnh đạo lắng nghe. Tôi nói hơi nhiều tại sao không nên cách li những ca nhẹ và đề nghị cách li tại nhà khi có điều kiện. Tôi đề nghị là:

  • nên xoay mục tiêu chống dịch sang giảm thiệt hại dịch gây ra (giảm tử vong, giảm số ca nặng và bảo toàn hệ thống y tế);
  • đừng quá quan tâm đến số ca dương tính vì nó chẳng có ý nghĩa nhiều;
  • lên mô hình phân nhóm bệnh nhân;
  • không nên xét nghiệm đại trà, vì quá tốn kém và chẳng đem lại lợi ích bao nhiêu;
  • không nên phân biệt ‘vaccine xịn’ và thường;
  • thiết kế nghiên cứu vaccine;
  • mô hình hoá dịch bệnh;
  • đánh giá ‘sanh mạng thống kê’;
  • thuốc xuyên tâm liên chưa có chứng cớ hiệu quả;
  • không nên phun xịt tẩy khuẩn ngoài công cộng;
  • chiến lược thoát Covid trong năm tới; 
  • v.v.

Trong danh sách trên tôi thấy lãnh đạp TP đã nghe và thay đổi mục tiêu chống dịch, bắt đầu áp dụng mô hình phân nhóm bệnh nhân, cách li ca nhẹ ở nhà, ngưng xét nghiệm đại trà, ngưng vụ xuyên tâm liên, v.v. Tôi nghĩ chẳng phải chỉ tôi đâu, mà có nhiều người khác nữa cũng nói nên mới đem lại tiếng nói để giới lãnh đạo lắng nghe. Mỗi người có một cách nói khác, riêng tôi thì dùng cách nói có chứng cớ và con số, vì như vậy dễ bàn hơn là nói chung chung.

Như có lần trả lời phỏng vấn của VNexpress Internation (phiên bản tiếng Anh), tôi vẫn nghĩ rằng chúng ta sẽ sống với con virus này vĩnh viễn vì nó không đi đâu cả. Covid-19 sẽ chuyển từ pandemic sang endemic y như cúm mùa trong tương lai. Chúng ta sẽ phải sống chung với ‘hắn’.

Người ta nói cuộc đời này ngắn ngủi, nhưng ít ai nói rằng cuộc đời cũng rất rộng và lồi lõm. Trong chiều kích rộng rãi đó, cái thước đo của mỗi chúng ta không phải là nơi mình đứng trong thời kì thoải mái và tiện nghi, mà là nơi mà chúng ta đứng trong thời gian đầy thách thức. Hãy suy nghĩ tích cực!

Tròn như trái đất yên lành

Muôn loài như một cõi sinh vẹn toàn

Tròn anh tim trẻ miên man

Trái tim trăm tuổi mới hoàn cơ duyên

(Đố các bạn biết nhạc của ai?)

_____

PS: Nhân dịp này tôi cũng cảm ơn rất nhiều bạn trong giới báo chí (VNexpress, VNexpress International, Tuổi Trẻ, Zing, PLO, Vietnamnet, Khoa học & Đời sống, Infonet, Phụ nữ, VTC, VoV, Truyền hình Vĩnh Long, đài “PĐ” BBC :), v.v.) đã chuyển tải những điều tôi muốn nói. Tuy không đủ hay cũng qua ‘edited’ nhưng tôi hiểu hết và không có vấn đề gì.