Tag Archives: xét nghiệm kháng nguyên

Vấn đề test nhanh

Hiện nay, vài tỉnh thành đã triển khai xét nghiệm nhanh kháng nguyên để gọi là ‘sàng lọc’ nCov. Tôi nghĩ đây là một cách làm quá nhanh và có thể gây ra tác hại cho cộng đồng hơn là giúp cho đa số người.

Nhiều tỉnh thành đã và đang triển khai xét nghiệm nhanh dựa vào kháng nguyên. Các xét nghiệm này có thế mạnh là tiện lợi, cho ra kết quả rất nhanh và tương đối rẻ. Người sử dụng có thể tự làm xét nghiệm tại nhà, mà không phải đi đến một điểm chuyên làm xét nghiệm. Kết quả cũng rất nhanh (chỉ chừng 15 phút) so với kĩ thuật PCR. Giá tiền thì chỉ (ở Úc) chừng 300,000 đồng.

Thế nhưng xét nghiệm nhanh cũng có vài điểm yếu mà nhà chức trách cần suy nghĩ cẩn thận. Những điểm yếu này bao gồm vấn đề làm ở nhà, độ chính xác và xử lí rác thải từ các kit xét nghiệm.

1.  Một chút về xét nghiệm nhanh

Khi con virus nCov xâm nhập tế bào, cơ thể chúng ta sẽ sản sinh ra kháng thể để chống lại chúng. Kháng thể sẽ tìm kháng nguyên từ con virus, và kháng nguyên nó hiện hữu trên cái ‘dùi cui’ (spike) của virus. Nguyên lí của các kĩ thuật xét nghiệm nhanh là phát hiện các kháng thể, vì khi kháng thể xuất hiện tức là chúng ta có thể bị nhiễm.

No photo description available.

Nhưng có 2 kháng thể: IgG và IgM. Kháng thể IgG là loại đặc hiệu chống nCov, nhưng chúng chỉ được sản xuất sau khi bị nhiễm một thời gian. Còn IgM là kháng thể xuất hiện sớm hơn sau khi bị nhiễm.

Phát triển một xét nghiệm kháng nguyên không đơn giản. Về căn bản, đó là một labo trong một que test. Một mẫu sinh phẩm từ mũi hay cổ họng được pha trộn với một dung dịch, và dung dịch hỗn hợp được ‘challenge’ 2 kháng thể đặc hiệu cho virus nCov.

Nếu cả hai kháng thể phát hiện mục tiêu, thì kết quả là dương tính. Nhưng cái khó là tìm kháng thể đúng. Hai kháng thể phải buộc vào một protein của virus (như protein spike) nhưng ở các vị trí khác nhau. Vấn đề là phải tìm 2 kháng thể độc lập với nhau, nhưng kháng thể lại có xu hướng liên kết với nhau. 

2.  Vấn đề chính xác

Thế nhưng khi triển khai xét nghiệm nhanh rộng rãi trong cộng đồng thì xảy ra nhiều vấn đề. Vấn đề thứ nhứt là nó kém chính xác. Lí do kém chính xác là vì phương pháp này chỉ thiết kể để tìm kháng nguyên (một protein nằm trên bề mặt của con virus) và kháng thể, nó không khuếch đại chất liệu di truyền của con virus, và do đó, xét nghiệm nhanh không nhạy như PCR.

Kém chính xác cỡ nào? Theo một phân tích mà tôi có điểm qua trước đây, độ nhạy của các phương pháp này thường chỉ 50%, nhưng độ đặc hiệu thì cỡ 99%. Điều này có ý nghĩa quan trọng là: cứ 100 người thật sự bị nhiễm thì xét nghiệm chỉ nhận ra 50 người, và 50 người sẽ có kết quả âm tính (còn gọi là âm tính giả).

Nghiên cứu còn chỉ ra rằng đối với người không có triệu chứng thì độ nhạy thấp hơn so với người có triệu chứng. Điều này có thể hiểu được vì người có triệu chứng (như ho, sốt) thì tải lượng virus có thể đã đủ để xét nghiệm kháng nguyên phát hiện. Còn nếu xét nghiệm áp dụng cho người không có triệu chứng, hay người mới bị nhiễm, hay người đã bị nhiễm một thời gian thì nó không có khả năng phát hiện virus.

Nhưng vấn đề không ngừng ở đó. Khi kết quả xét nghiệm là dương tính thì vẫn chưa chắc ăn, mà còn phải làm thêm xét nghiệm PCR. Dù phương pháp PCR chính xác hơn xét nghiệm kháng nguyên, nhưng vẫn có thể cho ra kết quả dương tính giả và âm tính giả. Một lần xét nghiệm có thể vẫn chưa đủ để xác định bị nhiễm hay không, mà còn phải theo dõi và xét nghiệm thêm. Nói cách khác, một kết quả dương tính từ xét nghiệm nhanh là kéo theo sau hàng loạt xét nghiệm khác, và tốn tiền.

3.  Vấn đề rác y tế  

Một trong những điều đáng quan tâm là sau khi xét nghiệm xong thì các kit này sẽ bỏ ở đâu. Tôi đoán rằng đa số, nếu không muốn nói là tất cả, người sử dụng đều cho vào thùng rác, hay bỏ vào ống cống (?) Nhưng đó là một việc làm không tốt, thậm chí gây rủi ro, vì có thể gây ra lây nhiễm nhiều hơn trong cộng đồng.

Đúng ra, các kit xét nghiệm (cũng như khẩu trang) cần phải xử lí cẩn thận và đúng qui trình. Qui trình là các kit này cần phải được khử trùng bằng alcohol trước khi cho vào bịt cao xu và cho vào thùng rác, nhưng là thùng rác khác với rác gia dụng. Các giới chức y tế cần phải có chương trình thu dọn các rác kit xét nghiệm nhanh này.

Tóm lại, xét nghiệm nhanh có tiềm năng giúp kiểm soát dịch rất tốt, nhưng trước khi triển khai đại trà đến tận mỗi nhà, thì cần phải cân nhắc hiệu quả kinh tế và hiệu quả lâm sàng của xét nghiệm. Một khía cạnh khác không thể bỏ qua là việc xử lí rác thải từ các kit xét nghiệm cần phải được quản lí tốt để tránh lây nhiễm trong cộng đồng.

Cần nói thêm rằng ở Úc, các giới chức y tế không cho phép xét nghiệm nhanh tại nhà. Ai làm là bất hợp pháp. Lí do họ đưa ra là vì Covid là bệnh lí quan trọng và việc xét nghiệm phải do người có chuyên môn thực hiện. Lí do khác là vấn đề chính xác còn khá thấp để có thể cho ra một kết quả tốt.

Kết quả xét nghiệm dương tính (Covid-19) có nghĩa gì với một người?

Đa số công chúng khi nghe đến một kết quả xét nghiệm dương tính là đồng nghĩa với ‘dính covid’. Nhưng trong thực tế thì không hẳn như vậy, và đây là vấn đề mà đa số công chúng không/chưa biết. Cái note này chia sẻ cách tính xác suất mà bạn ‘dính virus’ nếu kết quả xét nghiệm là dương tính.

Hai phương pháp xét nghiệm

Cách để phát hiện người có thể nhiễm virus Vũ Hán là xét nghiệm mà có lẽ đa số các bạn đã thấy. Hiện nay, có hai phương pháp xét nghiệm phổ biến được sử dụng để phát hiện những người có thể bị nhiễm virus Vũ Hán: RT-PCR và xét nghiệm kháng nguyên (antigen test).

Với xét nghiệm RT-PCR, nhân viên y tế lấy mẫu trong mũi hay cổ họng (hoặc đàm), sau đó mẫu được chuyển về labo xét nghiệm, nơi mà chuyên gia sẽ chiết xuất chất liệu di truyền (RNA) của con virus từ mẫu. Sau đó, họ khuếch đại bằng PCR để xác định virus có hiện diện trong mẫu. Phương pháp này được xem là chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm virus. Nhưng phương pháp này cần thời gian khá lâu, thường khoảng 6 giờ cộng với thời gian lấy mẫu, xử lí mẫu và vận chuyển mẫu về labo xét nghiệm.

Giản đồ mô tả qui trình lấy mẫu và xét nghiệm PCR. Nguồn: mdpi collection

Phương pháp xét nghiệm kháng nguyên ra đời là để khắc phục phương pháp RT-PCR. Phương pháp này được một số công ti quảng bá khá mạnh. Nguyên lí đằng sau phương pháp này là phát hiện những kháng nguyên, như là một loại marker của protein ở bề ngoài con virus. Cái lợi của xét nghiệm kháng nguyên là cho ra kết quả rất nhanh, chỉ chừng 15-30 phút, và có thể thực hiện ở nhà, công sở, hay những điểm dịch vụ (như nhà thuốc, phòng mạch). Tuy nhiên, phương pháp xét nghiệm kháng nguyên không được xem là chuẩn để chẩn đoán nhiễm virus.

Ngoài ra, CT ngực cũng có thể sử dụng để chẩn đoán nhiễm virus, nhưng phương pháp này tốn tiền nhiều và có tỉ lệ dương tính giả khá cao (35%) nên ít ai sử dụng.

Nhưng có lẽ các bạn không có lựa chọn xét nghiệm nào. Đối với tình hình dịch bệnh như hiện nay, các giới chức chức y tế có thể sử dụng RT-PCR, nhưng ở các công sở và điểm dịch vụ thì xét nghiệm kháng nguyên được ưa chuộng.

Câu hỏi cá nhân

Câu hỏi mà có lẽ các bạn quan tâm là: nếu tôi có kết quả xét nghiệm dương tính, xác suất mà tôi bị nhiễm virus là bao nhiêu?

Đa số các bạn đều nghĩ rằng hễ kết quả xét nghiệm dương tính (RT-PCR hay xét nghiệm kháng nguyên) thì các bạn bị nhiễm. Còn kết quả âm tính là không bị nhiễm. Ngay cả các nhà chức trách cũng nghĩ như vậy, nên vài nơi căn cứ vào kết quả xét nghiệm để quyết định bạn được vào cơ quan hay không!

Nhưng cách diễn giải dương tính = nhiễm và âm tính = không nhiễm là sai. Trong thực tế, việc chẩn đoán bạn bị nhiễm hay không không đơn giản như chỉ dựa vào kết quả xét nghiệm. Tại sao? Tại vì phương pháp xét nghiệm không chính xác tuyệt đối.

Hai sai sót của xét nghiệm

Mỗi phương pháp xét nghiệm có 2 sai sót: dương tính giả và âm tính giả. Dương tính giả có nghĩa là người ta không bị nhiễm nhưng kết quả xét nghiệm là dương tính. Âm tính giả có nghĩa là người ta bị nhiễm nhưng kết quả xét nghiệm là âm tính.

Độ chính xác của một xét nghiệm được đánh gía qua 2 chỉ số: độ nhạy và độ đặc hiệu. Độ nhạy là xác suất một người thật sự bị nhiễm và có kết quả dương tính. Độ đặc hiệu là xác suất một người thật sự không bị nhiễm và có kết quả âm tính.

Vậy thì câu hỏi là mức độ sai sót của 2 phương pháp xét nghiệm virus hiện nay ra sao? Đã có nghiên cứu công bố trong y văn, và tôi tóm tắt trong bảng dưới đây cho dễ hiểu:

  • Đối với RT-PCR, dù là tiêu chuẩn vàng, nhưng tỉ lệ dương tính giả là khoảng 5% và âm tính giả là 13%.
  • Nhưng các phương pháp xét nghiệm kháng nguyên thì tỉ lệ dương tính giả rất thấp (từ 0 đến 3%), nhưng tỉ lệ âm tính giả thì khá cao, dao động từ 45% đến 55%.

Một nghiên cứu khác cho biết đối với người có triệu chứng, độ nhạy và độ đặc hiệu thường cao hơn đối với người không có triệu chứng.

Ngoài ra, các yếu tố khác như cách lấy mẫu trong cổ họng hay mũi, thời gian vận chuyển, phương tiện bảo quản, dung lượng, và nhứt là thời gian từ lúc nhiễm đến khi lấy mẫu đều có ảnh hưởng đến lượng RNA và do đó kết quả xét nghiệm. Chẳng hạn như lấy mẫu ở mũi có độ đặc hiệu cao nhứt cho Covid-19 so với mẫu ở cổ họng. Đó là chưa nói đến vấn đề chuẩn hoá giữa các labo xét nghiệm. Do đó, một mẫu có thể dương tính khi xét nghiệm labo này mà có thể âm tính ở labo khác.

Độ nhạy và đặc hiệu của vài phương pháp xét nghiêm phổ biến hiện nay.

Tại sao PCR là chuẩn vàng mà có dương tính giả? Cơ chế của xét nghiệm PCR là phát hiện chất liệu RNA của con virus. Nhưng vì PCR rất nhạy, nên ngay cả khi con virus đã bị ‘chết’ (không còn khả năng gây bệnh) vài tuần thì PCR vẫn phát hiện và do đó gây ra tình trạng ‘dương tính giả’. Điều này giải thích tại sao ngay cả sau khi bệnh nhân đã bình phục, nhưng kết quả xét nghiệm PCR vẫn dương tính. Theo một nghiên cứu, khoảng 16% bệnh nhân đã bình phục vẫn có kết quả xét nghiệm dương tính.

Diễn giải kết quả xét nghiệm

Quay lại câu hỏi: nếu tôi có kết quả xét nghiệm dương tính, xác suất mà tôi bị nhiễm là bao nhiêu?

Câu trả lời có liên quan đến một linh mục người Anh tên là Thomas Bayes. Linh mục Bayes lí giải rằng câu trả lời trên phụ thuộc vào 3 yếu tố:

  • tỉ lệ người bị nhiễm trong cộng đồng (tạm kí hiệu P);
  • xác suất dương tính giả (kí hiệu FP); và
  • độ nhạy (hay xác suất dương tính thật, kí hiệu Se).

Linh mục Bayes chứng minh rằng xác suất bạn bị nhiễm nếu có kết quả dương tính (Pr) là:

Pr = (P * Se) / [(P * Se) + (1 – P) * FP]

Tham số quan trọng trong phương trình trên là P, tức tỉ lệ người bị nhiễm trong cộng đồng. Đó là một ‘ẩn số’, dù không ai biết chắc được. Chúng ta chỉ có thể … đoán mò. Á quên, đoán trí thức (intelligent guess). Tỉ lệ này tuỳ thuộc vào độ tuổi (người cao tuổi có nguy cơ nhiễm cao hơn người trẻ) và người có bệnh nền. Nhân viên y tế có thể có nguy cơ cao hơn người ngoài cộng đồng. Nhìn chung, tỉ lệ này có thể dao động trong khoảng 0.01% đến 5% trong cộng đồng.

Những nơi như TPHCM hay Hà Nội (thành phố lớn) có nguy cơ cao, nên có thể lấy tỉ lệ 5% làm điểm tham khảo. Còn những tỉnh lẻ hay vùng quê, có thể lấy tỉ lệ 0.5% làm điểm khởi đầu cho việc tính toán. Bảng dưới đây trình bày xác suất bạn bị nhiễm nếu có kết quả xét nghiệm dương tính cho nhiều tỉ lệ trong cộng đồng:

Xác suất bị nhiễm nếu có kết quả xét nghiệm dương tính, và xác suất không bị nhiễm nếu có kết quả âm tính.

Kết quả tính toán trên cho thấy nếu trong một cộng đồng có tỉ lệ nhiễm 0.1-5%, (a) nếu bạn có kết quả xét nghiệm âm tính thì xác suất cao (99%) là bạn không bị nhiễm; nhưng nếu kết quả dương tính với các xét nghiệm kháng nguyên thì xác suất bạn bị nhiễm là trên 30%.

Câu hỏi là xác suất cao cỡ nào thì cần can thiệp (xét nghiệm thêm hay cách li)? Rất khó có câu trả lời cho câu hỏi này. Ở vài nơi (như Úc) họ lấy ngưỡng 80% hay cao hơn để quyết định cách li và truy vết. Nhưng đối với người có triệu chứng (ho, sốt) thì xác suất thấp hơn (như 5% chẳng hạn) cũng có thể xem là ‘cao’ và cần xét nghiệm tiếp để xác định.

______

PS 1: Có ngưởi hỏi tại sao đã hết bệnh mà kết quả PCR vẫn dương tính? Trả lời câu hỏi này cần phải biết qua cơ chế của PCR. Cơ chế của xét nghiệm PCR là phát hiện chất liệu RNA của con virus. Nhưng vì PCR rất nhạy, nên ngay cả khi con virus đã bị ‘chết’ (không còn khả năng gây bệnh) vài tuần thì PCR vẫn phát hiện và do đó gây ra tình trạng ‘dương tính giả’. Điều này giải thích tại sao ngay cả sau khi bệnh nhân đã bình phục, nhưng kết quả xét nghiệm PCR vẫn dương tính. Khoảng 16% bệnh nhân đã bình phục vẫn có kết quả xét nghiệm dương tính.

PS2 : Một cách khác nữa để tính toán xác suất nhiễm nếu có kết quả dương tính là dùng Biểu đồ Fagan (xem hình). Biểu đồ này có 3 cột: cột đầu là tỉ lệ nhiễm trong cộng đồng, cột giữa là tỉ số khả dĩ (xem bảng số liệu), và cột sau cùng là xác suất nhiễm.

Ví dụ: một người đến từ nơi có tỉ lệ Covid-19 trong cộng đồng là 1% (tương đối cao) và có kết quả PCR dương tính. PCR có tỉ số khả dĩ là 17 (xem bảng trên). Để ước tính xác suất nhiễm của cá nhân này, bạn làm như sau: (1) đánh dấu 1% trên cột thứ nhứt; (2) đánh dấu tỉ số khả dĩ 17 trên cột thứ hai; (3) vẽ đường thẳng từ điểm 1% trên cột thứ nhứt ngang qua điểm 17 trên cột 2 đến cột thứ 3. Đáp số chính là đường giao chéo tại cột thứ 3, và trong trường hợp này là chừng 15%.