Tag Archives: xuyên tâm liên và covid-19

Xuyên tâm liên có hiệu quả cho covid-19?

Bộ Y tế mới có chủ trương dùng xuyên tâm liên (và vài thuốc thuộc nhóm y học cổ truyền) trong điều trị bổ trợ bệnh nhân Covid-19. Cơ sở đằng sau của chủ trương này là nghiên cứu từ Mã Lai, Thái Lan, Tàu, v.v. Cái note này chia sẻ một cách đánh giá chứng cớ khoa học và cho thấy rằng hiệu quả của xuyên tâm liên còn nhiều bất định.

Đối với dân trong Nam, xuyên tâm liên (XTL) gợi cả trời ‘kỉ niệm’ vì sau 1975 nó xuất hiện như là một thần dược. Thời đó thì Việt Nam lâm vào khó khăn kinh tế và hệ thống y tế trước 1975 trở nên suy sụp. Sau này, khi ra nước ngoài tôi có tìm hiểu XTL xuất phát từ đâu, và mới biết nó xuất phát từ bên Tàu (có tên là ‘Chuan Xin Lian‘), tiếng Anh là ‘Andrographic paniculata‘. Hoá ra, nó cũng là một loại thảo dược đã được dùng bên Ấn Độ từ hàng trăm năm trước (?). Nhưng sau 1975 nó xuất hiện rất trang trọng. Bẵng đi một thời gian, bây giờ XTL lại xuất hiện trong vai trò điều trị Covid-19.

Cách để đánh giá hiệu quả của một loại thuốc hay vaccine là thử nghiệm lâm sàng (clinical trial). Thử nghiệm lâm sàng liên quan đến xuyên tâm liên và Covid-19 còn rất ít trong y văn. Điều này cũng dễ hiểu vì đa số nghiên cứu đều tập trung vào ‘thuốc Tây’ hơn là thảo dược trong y học cổ truyền.

1.  Nghiên cứu về xuyên tâm liên (XTL)

Tôi thử tìm trong y văn (qua Pubmed) thì thấy có tất cả 13 nghiên cứu về XTL liên quan đến Covid-19 đã được công bố (xem danh sách). Vấn đề là cách xử lí thông tin từ những bài báo khoa học này như thế nào để đồng nghiệp và công chúng hiểu.

Tôi nghĩ trong tình huống này thì chúng ta có thể ứng dụng các nguyên lí của y học thực chứng (evidence-based medicine) để đánh giá thông tin. Theo nguyên lí này, chúng ta xếp các nghiên cứu khoa học theo thứ tự mô hình nghiên cứu (từ cao xuống thấp):

  • Thử nghiệm lâm sàng RCT giai đoạn III (cao nhứt)
  • Nghiên cứu đoàn hệ (cohort study)
  • Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
  • Nghiên cứu thiết diện (cross-sectional study)
  • Các ca lâm sàng
  • Nghiên cứu trên động vật
  • Nghiên cứu cơ bản (dòng tế bào)
  • Ý kiến chuyên gia (thấp nhứt)

Như các bạn thấy 13 nghiên cứu này toàn là loại nghiên cứu bán cơ bản, hay những nghiên cứu loại ‘proof of principle’. Những nghiên cứu này có giá trị khoa học thấp (không phải là thấp nhứt, nhưng thấp). Nói cách khác, các nghiên cứu này chưa thể áp dụng cho lâm sàng được. Ngoài ra, các nghiên cứu này chỉ công bố trên những tập san ‘làng nhàng’, rất khó có thể xem là chứng cớ mạnh.

2.  Thử nghiệm lâm sàng từ Thái Lan

Tuy nhiên, nếu chịu khó tìm trong preprint thì tôi thấy có 1 nghiên cứu đạt tiêu chuẩn RCT. Đó là công trình thử nghiệm lâm sàng (RCT) ở Thái Lan chưa công bố trên một tập san có bình duyệt, mới công bố dưới dạng preprint, vào tháng này (7/2021) [1].  

Nghiên cứu này có 2 nhóm bệnh nhân: nhóm được điều trị bằng XTL (29 người) và nhóm chứng (placebo, 28 người). Tôi không hiểu sao hội đồng y đức cho phép họ sử dụng placebo trong trường hợp này. Kết quả chánh, sau 5 ngày (?) theo dõi, như sau (xem bảng số liệu):

  • nhóm XTL có 10 người (35%) vẫn còn bị nhiễm; và
  • nhóm chứng có 16 người (57%) vẫn bị nhiễm.

Nhưng vì số cỡ mẫu thấp quá, nên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P = 0.09). Họ báo cáo số ca viêm phổi trong nhóm XTL là 0, và nhóm chứng là 3 người (11%, P = 0.039). Họ cũng báo cáo chỉ số CRP nhưng số liệu này chỉ là một ‘salami’ của tiêu chí viêm phổi.  

Tác giả sai trong tính toán và kết luận.

3.  Diễn giải kết quả trên như thế nào?

Nếu là người ủng hộ XTL thì có lẽ sẽ thấy đó là chứng cớ cho thấy XTL có hiệu quả giảm số nhiễm (từ 57% xuống 35%), giảm số ca viêm phổi (P = 0.039). Nhưng tôi e rằng cách diễn giải hay hiểu đó là … khó thuyết phục.

Tại sao?

Lí do thứ nhứt là cỡ mẫu: nghiên cứu này có số cỡ mẫu rất nhỏ (chỉ 28-29 bệnh nhân trong mỗi nhóm), nên độ nhạy không có cao. Nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ có xác suất dương tính giả rất cao; có nghĩa là kết quả có ý nghĩa thống kê, nhưng trong thực tế thì thuốc vô dụng.

Lí do thứ hai là tiêu chí lâm sàng: mục tiêu của điều trị là giảm thời gian nằm viện, giảm mức độ nặng của bệnh, và cứu người. Báo cáo này chỉ liên quan đến lây nhiễm nCov, mà không có thời gian nằm viện, cũng chẳng có đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh. Ngay cả đánh giá SARS-Cov-2 qua RT-PCR cũng chưa chắc chắn, vì vấn đề dương tính giả và âm tính giả.

Lí do thứ ba là thời gian theo dõi còn quá ngắn: một nghiên cứu đàng hoàng thì cần phải theo dõi bệnh nhân ít nhứt là 2 tuần, nhưng ở đây theo như báo cáo thì chỉ 5 ngày. Thời gian đó chưa đủ để đánh giá hiệu quả điều trị.

Lí do thứ tư là họ phân tích sai và kết quả báo cáo cũng sai luôn. Chú ý trong bảng số liệu họ báo cáo số ca viêm phổi ở nhóm XTL là 0, ấy vậy mà họ tính ra trị số P = 0.039! Thật ra, chỉ cần một thao tác đơn giản [2] tốn chừng 30 giây là thấy trị số P đúng là 0.11, tức là không có ý nghĩa thống kê.

Không chỉ sai về tiêu chí viêm phổi, họ cũng sai luôn về con số ca nhiễm SARS-Cov-2. Họ báo cáo rằng tỉ lệ nhiễm ở nhóm XTL là 35%, thấp hơn nhóm chứng (57%), với P = 0.089. Nhưng thật ra, dùng phương pháp kiểm định chính xác (Fisher’s test) thì trị số P = 0.11 (tỉ số odds 0.4; khoảng tin cậy 95% từ 0.12 đến 1.3), tức cũng chẳng có ý nghĩa thống kê.

Hai tiêu chí lâm sàng quan trọng mà họ đều sai. Không hiểu tại sao họ sai. Chắc chắn họ không có ý báo cáo láo; rất có thể họ không am hiểu phương pháp phân tích dữ liệu. Thôi thì đó là chuyện của họ, còn chuyện của ta thì sao?

Theo tôi, kết quả nghiên cứu trên cho thấy XTL không có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân Covid-19.

Cái khó của người ‘decisiom maker’ là phải làm gì với kết quả trên. Trong tình huống khẩn cấp nhưng thiếu thốn chứng cớ như hiện nay, câu hỏi là có cho sử dụng XTL và các biện pháp y học cổ truyền cho Covid-19? Nếu XTL được sử dụng với vai trò bổ trợ cho các thuốc khác (như Dexa, Remdesivir, Tocilizumab, v.v.) thì cần phải có phác đồ điều trị cụ thể và mô hình kinh tế – y tế, chớ dùng đại trà thì rất khó thuyết phục. Dù gì thì vẫn phải cần có thêm nghiên cứu để chứng cớ rõ ràng hơn [3].

Cập nhựt: Hôm nay, Bộ Y tế đã có công văn thu hồi chủ trương dùng xuyên tâm liên cho Covid-19.

______

[1] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.08.21259912v1.full.pdf

[2] Dùng R để tính xác suất số liệu xảy ra như trong bảng NẾU thuốc hoàn toàn vô dụng:

fisher.test(rbind(c(0, 29), c(3, 25)))

fisher.test(rbind(c(10, 19), c(16, 12)))

[3] Việt Nam không phải là nước đầu tiên ứng dụng y học cổ truyền cho Covid-19. Các nước trong vùng như Tàu, Thái Lan, Ấn Độ đã phê chuẩn cho sử dụng các dược thảo trong việc điều trị Covid-19. Tuy nhiên, khác với Việt Nam, ở Tàu và Ấn Độ các hiệp hội y khoa phê bình gay gắt quyết định của Ấn Độ, cho rằng đó là một ‘fraud’ [2]. Giới y khoa quốc tế cũng chỉ trích các giới chức y tế Tàu đã quá vội vàng xuất khẩu những thảo dược này ra nước ngoài.

[4] Danh sách 13 nghiên cứu liên quan đến xuyên tâm liên trong y văn:

1. Jadhav AK, Karuppayil SM. Phytother Res. 2021 Apr 30.  

2. Sa-Ngiamsuntorn K, et al J Nat Prod. 2021 Apr 23;84(4):1261-1270.  

3. Mehta S, Sharma AK, Singh RK. Comb Chem High Throughput Screen. 2021 Mar 10.  

4. Hiremath S, et al. Kumar HDV, Nandan M, Mantesh M, Shankarappa KS, Venkataravanappa V, Basha CRJ, Reddy CNL. Biotech. 2021 Feb;11(2):44.  

5. Sukardiman, et al. J Adv Pharm Technol Res. 2020 Oct-Dec;11(4):157-162.  

6. Rajagopal K, et al. Futur J Pharm Sci. 2020;6(1):104.  

7. Banerjee S, et al. Phytochem Anal. 2021 Jul;32(4):629-639.

8. Jalali A, et al. Phytother Res. 2021 Apr;35(4):1925-1938.  

9. Silveira D, et al. Front Pharmacol. 2020 Sep 23;11:581840.  

10. Shi TH, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2020 Dec 10;533(3):467-473.  

11. Murugan NA, et al. J Biomol Struct Dyn. 2021 Aug;39(12):4415-4426.

12. Banerjee A, et al. Life Sci. 2020 Aug 15;255:117842.  

13. Enmozhi SK, etal. J Biomol Struct Dyn. 2021 Jun;39(9):3092-3098.