Có nên nhập viện người bị nhiễm covid-19 nhẹ?

Có ý kiến cho rằng người nhiễm virus Vũ Hán dù nhẹ cũng có thể trở thành nặng sau vài ngày. Có lẽ dựa vào quan sát này, giới chức y tế TPHCM chủ trương rằng tất cả ai bị nhiễm nhẹ hay nặng đều phải nhập viện. Tôi không thấy thuyết phục bởi lí giải này. Tôi đã tìm ra chứng cớ có ý nghĩa cho việc suy nghĩ lại về chủ trương trên.

Chủ trương nhập viện tất cả ca nhiễm nhẹ, nặng

Hiện nay, TPHCM chủ trương đưa tất cả những người bị nhiễm, bất kể nhẹ nặng, vào bệnh viện (kể cả bệnh viện dã chiến) để điều trị. Nhiều bác sĩ thấy ngạc nhiên với chủ trương này, vì nó sẽ dẫn đến tăng gánh nặng cho ngành y tế vốn phải đối phó với nhiều bệnh khác.

Tìm hiểu thêm về chủ trương này, thì thấy có ý kiến cho biết là ngay cả những người bị nhiễm nhẹ vẫn có thể trở thành nặng sau vài ngày. Do đó, cần phải cho nhập viện cả những ca nhẹ.

Nhưng nếu nghĩ một chút, lí giải đó khó thuyết phục. Khó thuyết phục là vì không có dữ liệu thực tế. Không có dữ liệu về số ca nhẹ diễn biến thành nặng là bao nhiêu. Vả lại, lí giải đó dựa vào giả định rằng tất cả (100%) những ca bệnh nhẹ sẽ trở thành nặng. Nhưng chắc chắn giả định này không đúng. Vấn đề thứ hai là ‘sau vài ngày’ là bao nhiêu ngày. Cũng không thấy tiêu chuẩn định nghĩa nhẹ nặng ra sao. Do đó, rất khó rút ra một thông tin gì quan trọng từ lí giải đó.

Thật ra, chuyện người bị nhiễm covid-19 nhẹ trở thành nặng không có gì là mới cả. Tôi đã theo dõi y văn từ năm ngoái về vấn đề này và cũng có dịp chia sẻ cùng các bạn. Chỉ cần tìm trong Pubmed, các bạn sẽ thấy có hơn 100 (một trăm) nghiên cứu về diễn biến của người bị nhiễm virus Vũ Hán từ nhẹ đến nặng và những yếu tố nguy cơ. Người ta còn xây dựng mô hình tiên lượng nữa.

Cái note này tóm tắt một số nghiên cứu mà tôi đánh giá là có độ tin cậy cao. ‘Độ tin cậy cao’ ở đây có nghĩa là (a) nghiên cứu có số cỡ mẫu lớn; (b) thiết kế theo thời gian; (c) số liệu được thu thập có hệ thống; (d) phân tích coi được; (e) tác giả có thành tích trong chuyên ngành; và (f) đến từ trung tâm nghiên cứu có tiếng. Tôi không phân biệt đó là nghiên cứu từ đâu; miễn đáp ứng các tiêu chuẩn trên thì sử dụng. Sau đây là tóm tắt theo dạng vấn & đáp.

1.  Có bao nhiêu ca nặng?

Trước hết là phải xác định tiêu chuẩn định nghĩa / xếp nhóm. Tôi dùng cách phân nhóm của Tàu (Guidelines on the diagnosis and treatment of patients with COVID-19):

  • Nhẹ (mild): có triệu chứng nhẹ mà không bị viêm phổi;
  • Trung (moderate): sốt, ho, và viêm phổi (qua CT) nhưng không khó thở;
  • Nặng (severe): khó thở, SpO2 < 93%, P/F < 300 mmHg;
  • Nghiêm trọng (critically ill): cần thở máy, PF < 200 mmHg, nhập ICU, suy đa tạng.

Trả lời câu hỏi này, chúng ta có thể xem xét dữ liệu từ Mã Lai. Trong một nghiên cứu công bố trên tập san ‘Lancet Regional Health – Western Pacific‘ [1] các tác giả phân tích gần 5900 ca nhiễm Covid-19. Họ dùng bảng xếp nhóm của Mã Lai, và báo cáo có:

  • 92% là nhẹ (mild), tức 8% là nặng  
  • 3.3% nhập ICU

Một nghiên cứu trên 249 bệnh nhân ở Thượng Hải cho biết đa số (94.5%) bệnh nhân tự bình phục sau 2 tuần nằm viện, và họ kết luận rằng đa số bệnh nhân (95%) là nhẹ.

Một nghiên cứu bên Mĩ trên 56000 người nhiễm Covid-19 cho thấy có 81% là nhẹ và ‘trung’ (moderate), và 19% là nặng [3]. Kết quả này rất nhứt quán với y văn. Theo CDC, đa số những người bị nhẹ & trung hồi phục ở nhà mà không cần đặc trị.

Tóm lại, điểm qua vài nghiên cứu trên người Á châu, chúng ta thấy tỉ lệ bệnh nhân nặng có thể dao động trong khoảng 5% đến 8%. Tỉ lệ này có vẻ thấp hơn so với ở Mĩ (19% là nặng). Chứng cớ này cho thấy người Á châu ít bị nặng hơn người Mĩ.

2.  Bao nhiêu phần trăm chuyển từ ‘nhẹ’ sang ‘nặng’?

Đây là câu hỏi quan trọng, là trọng tâm của vấn đề có liên quan đến chánh sách ở Việt Nam. Nhưng nghiên cứu có chất lượng cao thì không nhiều, và đa số đều xuất phát từ Vũ Hán. Sau đây là 3 nghiên cứu có thể tham khảo:

Một nghiên cứu trên 116 bệnh nhân (bên Tàu) được theo dõi cẩn thận cho ra vài kết quả rất có ích. Kết quả cho thấy trong số 116 người được xem là nhẹ hay trung được nhập viện, sau 14 ngày, có 17 người (15%) trở nên nặng, số còn lại (85%) thì vẫn nhẹ và trung [3].

Một nghiên cứu từ Vũ Hán trên 1007 bệnh nhân lúc đầu là nhẹ và trung bình, tất cả đều nhập viện. Sau 4 tuần theo dõi, 71% hồi phục hoặc ổn định, 22% trở nên nặng, và 2% trở nên rất nặng (cần ICU), và 4.3% tử vong [4].

Một nghiên cứu khác trên 214 bệnh nhân ‘trung’ (họ không nhập viện số ca nhẹ) ở Vũ Hán [5] theo dõi bệnh nhân khá công phu. Theo nghiên cứu này (tôi tóm tắt trong bảng sau cho dễ hiểu):

  • trong số 62 người bị nhiễm độ trung bình, sau đó 10 người diễn biến thành nặng (severe) và nghiêm trọng (critical), và kết cục là 56 (90%) người bình phục và 6 (10%) người tử vong;
  • trong số 94 người nhiễm nặng nhập viện, có 45 (48%) trở nên nghiêm trọng, kết cục là 58 (62%) hồi phục và 36 (38%) tử vong;
  • trong số 58 người nhiễm ở độ nghiêm trọng lúc ban đầu, thì sau 4 tuần, chỉ có 6 (10%) người bình phục và 52 (90%) người qua đời.

Qua 3 nghiên cứu này, chúng ta có thể thấy trong số những người bị nhiễm nhẹ, có khoảng 15% đến 22% là trở nên nặng. Trong số những người nhiễm trung, tỉ lệ diễn biến nặng hơn cũng khoảng 16%, nhưng đa số (90%) bình phục.

3. Yếu tố nào liên quan đến diễn biến nhẹ thành nặng?

Câu hỏi kế tiếp là yếu tố nào có thể giúp chúng ta tiên lượng bệnh nhân ‘tự diễn biến’ từ nhẹ sang nặng? Có khá nhiều nghiên cứu trả lời câu hỏi này. Nghiên cứu thú vị nhứt có lẽ là bài trên Open Medicine [3], nhưng cỡ mẫu nghiên cứu còn thấp (chỉ 116 bệnh nhân). Họ phân tích chi tiết các yếu tố nguy cơ thì phát hiện các yếu tố sau đây có thể dùng để tiên lượng diễn biến từ nhẹ đến nặng:

  • Tuổi trên 65: tỉ số nguy cơ [RR] là 8.5
  • CRP > 20 mg/L: RR =  3.6 (ước tính)
  • Nồng độ creatinine kinase > 180 U/L: RR = 3.7
  • CD4+ T-cell < 300: RR = 4.7

Một nghiên cứu khác thì chỉ ra một số yếu tố khác như cao huyết áp, tiểu đường, COPD, CAD, tăng procalcitonin, tăng urea nitrogen, D-dimer, v.v.

4. Có cách nào tiên lượng diễn biến ở bệnh nhân Covid-19?

Có.

Thật ra, có nhiều nhóm bên Tàu, Anh và Mĩ xây dựng mô hình giúp các bác sĩ tiên lượng diễn biến của bệnh trạng từ nhẹ sang nặng. Các mô hình này sử dụng các yếu tố nguy cơ và phương pháp thống kê để tiên lượng xác suất một bệnh nhân diễn biến từ nhẹ sang nặng, và nặng sang tử vong.

Biểu đồ tiên lượng (nomogram, xem hình) tôi trích lại dưới đây là một mô hình như thế [5]. Với biểu đồ này, bác sĩ chẳng cần nhọc công tính toán, mà chỉ cần đánh dấu các giá trị như độ tuổi, lymphocyte, LDH, PCT, và BUN thì biểu đồ sẽ cho biết xác suất bệnh nhân diễn biến xấu hơn là bao nhiêu. Các bác sĩ chắc đã quá quen (?) với nomogram nên có lẽ tôi chẳng cần giải thích thêm. Có vài mô hình đã được triển khai online. Nếu VN có dữ liệu thì chúng ta cũng có thể xây dựng một mô hình như thế cho người Việt.

Ngoài ra, còn có một mô hình tiên lượng hay (dùng kĩ thuật ‘adaptive’) do một nhóm bên Johns Hopkins xây dựng [6]. Nhưng tôi không khuyến cáo dùng mô hình này, bởi vì nó được phát triển trên bệnh nhân người Mĩ và cách sử dụng khá phức tạp.

***

Tóm lại, những dữ liệu trong y văn cho thấy đa số bệnh nhân Covid-19 ở Á châu (Tàu và Mã Lai) là nhẹ, chỉ có chừng 5-8% là nặng, rất nhứt quán với con số ở Việt Nam (3%). Ngoài ra, chúng ta có thể nói rằng cứ 100 bệnh nhân nhẹ & trung bình thì có 20 người chuyển sang nặng.

Chúng ta có thể dùng các dữ liệu này để ‘phác hoạ lộ trình’ của diễn biến nhiễm virus Vũ Hán (xem giản đồ 1). Giản đồ này chỉ trình bày số ca nhiễm ‘trung’ (vì số ca nhẹ không cần thiết). Số ca trung bình thành nặng và nghiêm trọng là 16%, nhưng 90% là bình phục sau đó. Chỉ có số ca nặng là đáng quan tâm, vì nguy cơ tử vong là 40%.

Vậy chúng ta có thể rút ra gì từ cái note ‘đọc báo dùm bạn’ này? Theo tôi, ý nghĩa chánh là liên quan đến chủ trương hiện nay (nhập viện tất cả ca nhiễm). Có lẽ cách làm khác là:

  • Phân nhóm bệnh nhân dựa vào tiêu chuẩn của Việt Nam hay Tàu hay Mĩ;
  • Dùng mô hình để ước tính các ca nhiễm ‘trung bình’ nhưng có nguy cơ diễn biến xấu cao; chỉ nhập viện những ca nhiễm này và những ca ‘nặng’;
  • Số ca nhẹ có thể cách li và theo dõi, không cần điều trị.

Giản đồ sàng lọc và phân nhóm người bị nhiễm để quyết định cho cách lí tại nhà hay nhập viện

Những phân tích trên đây đặt ra câu hỏi chiến lược là mục tiêu chống dịch hiện nay là gì. Chắc chắn mục tiêu không phải là 0 ca nhiễm, bởi vì mục tiêu đó sẽ không bao giờ khả thi. Theo tôi, mục tiêu là giảm tối đa số ca nhiễm nặng, giảm tối đa nguy cơ tử vong, và duy trì hệ thống y tế cho các bệnh quan trọng khác.

Nếu chấp nhận đó là mục tiêu thì việc công bố số ca nhiễm đơn giản là không cần thiết. Nên nhớ rằng con số ca nhiễm được xác định có thể lệch lạc và không phản ảnh số ca nhiễm thật, bởi vì còn nhiều ca nhiễm không triệu chứng và chưa được phát hiện trong cộng đồng. Chỉ cần tập trung vào công bố outcome, và đó là số ca nhiễm nặng, số ca tử vong, và số người được tiêm vaccine.

_______

[1] Sim, et al. The Lancet Regional Health – Western Pacific 4 (2020) 10 0 055

[2] Larsen et al. Front. Public Health, 13 August 2020

[3] Zhou et al. Open Medicine 2020; 15: 805–814

[4] Cen et al. Clinical Microbiology and Infection 2020;26:9;1242-1247.

[5] Liu et al. Clin Respir J. 2021;15:293–309.

[6] Wongvibulsin. Ann Int Med June 2021

TB:

Sẵn dịp, xin được ‘khoe’ với các bạn về mô hình tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ED. Mô hình này do Bs Hà Tấn Đức (nay là TS rồi) phát triển và được giải thưởng của Hội Y học Việt – Thuỵ Sĩ năm 2017. Theo tôi biết thì mô hình này cũng có trên app luôn. Chúng ta có thể xây dựng một mô hình như thế này cho bệnh nhân Covid-19 ở Việt Nam.

https://www.nature.com/articles/srep46474

One thought on “Có nên nhập viện người bị nhiễm covid-19 nhẹ?”

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s